医疗调解申请书注意如何写 医疗调解申请书怎么写(7篇)

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医疗调解申请书注意如何写一

乙方：______(受害方)，委托代理人：______

年月日时左右，甲方驾驶______号车，在处发生道路交通事故，导致______不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的'原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：______整(______元整)。

二、死者______的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会

的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：______乙方：______

___年___月___日___年___月___日

医疗调解申请书注意如何写二

甲方(单位)：________________，地址：_______________法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________岁，住___________________，身份证号：_______________

乙方于__________年__________月__________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________元(大写：_______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：_______________)。

3、本协议签订后__________日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：_______________)，余款人民币元(大写：_______________)于__________年__________月__________日付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的___________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的___________%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的___________%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：_______________乙方签字：_______________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

医疗调解申请书注意如何写三

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

甲方：刘*，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。

乙方：王*，男，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。

乙方代理人：张*，女，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王*的母亲。

赵*系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵*因工作原因产生矛盾，遂赵*带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被**市公安局分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：

一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写150000元)。该赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20__】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。

三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。

四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方： 乙方代理人：

年月日 年月日

医疗调解申请书注意如何写四

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：_______________

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：_______________

甲方：_______________(签字)盖章乙方：_______________(签字)见证人：_______________(签字)

以上就是我对打架调解协议书怎么写给出的范本。

医疗调解申请书注意如何写五

xx新区建设管理委员会：

xx医院项目在市委、市政府、xx区委、区政府及市、区二级相关部门的重视和关心下，进展比较顺利。一期工程主体建筑全面竣工，内部装修和设备安装调试进入扫尾阶段，各科室专家技术骨干已到位，预计于xx年9月开业。

鉴于医院开业前的各项验收审批等准备工作繁多，时间紧、任务重，特恳请xx新区建设管委会并上报区政府协调解决以下事项：

一、请求区政府成立一个专门的工作小组，加强对我院的领导及协调。

二、医院的用水、电、气等基础配套工程的建设处于最后攻关阶段，要求在七月底前实现内外网相连接，确保8月初进入调试运行。

三、医院是一个特殊的行业，工程竣工后涉及验收、检测、检查、审批的程序很多，按程序逐项逐级验收会延误开业时间，请求政府组织相关部门交叉检查验收，节省时间。

四、医院竞买的位于路西侧、路北侧的20亩宗地，主要用途是建医院员工配套宿舍楼，不对外销售，按合同要求在xx年5月31日前动工建设。但为了确保医院能早日开诊服务xx人民，医院所有人力、物力、财力和精力都投入到医院的筹建工作中，为此，请求对该地块延长一年时间开工建设，免收延期开发费用。

五、xx医院是市、区政府引进的重点医疗卫生产业，属公益事业项目，请求政府协调相关部门在收取污水入网建设资金及水、电、汽开口入网费给予减免，日常使用定价上按事业单位性质给予优惠。

六、为配合区政府提出的发展高科技，打造精品片区的战略思想，请求政府对医院门口路以北的两宗地块重新调整规划。医院门口西南角地块可由我院认养，建设为绿地公园，供附近居民休闲健身之用;医院门口东南角地块可由我院购买，用于建设医疗相关的配套设施。

七、作为xx区唯一一家具备三级规模的医疗机构，有责任、有能力承担起本区及全市基本的医疗功能和公共卫生职责，根据我院的软硬件及人才优势，请求批准xx医院在开业时直接列为xx市级医保、合保及办理病人转市外就诊手续的定点医疗机构;定为办理xx区合保病人转其它市级医院就诊及转市外就诊手续的唯一医疗机构;在xx市合保对象报销中，给予xx医院以区级医院标准核定报销比例。

八、由于人才流动渠道不畅，我院新进的部分医护人员在办理执业变更时，原单位或原主管部门不予办理，造成医护人员执业注册变更困难，不仅严重影响医院开院验收等各项工作，也直接影响到这些医护人员为xx人民服务。鉴于其它新办医院的做法，请求采取市卫生局备案认可的方式，解决异地引进的医护人员的执业注册问题。

九、由于历史原因，医院在筹建初期申报诊疗项目时不包括产科，但医院建设中已按三级医院标准建设了产科，包括用房、设施及人员配备。我院有能力、有责任承担起xx区母婴保健工作。为此，恳请xx市卫生局批准我院产科执业许可。

十、为方便群众就医并提供急救绿色通道，请求医院西侧xx大道进入医院急诊大门和路进入门诊大门的中间隔离绿化带打开，保证车辆进出畅通;安装路灯;市内公交线路站牌“”名称更改为“xx医院”;城郊公交xx大道站点位置移至xx医院广场入口处。

十一、根据原投资协议，我院门诊入口道路建设费应由政府承担。我院已垫巨资建设国际广场，请政府兑现承诺，给予追偿。

十二、恳请政府协调我院外进的医护人员的户籍及子女入学问题，以解后顾之忧。

以上请示，望批复。

医疗调解申请书注意如何写六

甲方：____________

乙方(工人)：姓名：________ 性别：____ 年龄：____ 身份证号码：________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元(大写：____________)。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：________ 乙方签字：________

时间：____年____月____日 时间：____年____月____日

见证人：________

医疗调解申请书注意如何写七

一、基本情况

白果镇辖10村1社区，常住人口43000余人，流出人口120xx余人。目前为止，全镇共有吸毒人员146人，纳入社区戒毒人员15人，其中解除社区戒毒人员1人，新增社区戒毒人员3人。

二、主要工作

面对严峻的禁毒工作形势，镇党委、政府高度重视，通过对全镇毒情的认真分析，确定了摸清情况、查找症结、强化措施、落实责任、广泛动员，继续打好深入持久的禁毒人民战争的工作思路。主要从以下两方面抓好禁毒工作：

(一)、切实加强领导，建立健全组织机构

为切实加强禁毒工作的领导，镇党委、政府将此项工作列入重要的议事日程，成立了由镇长任组长，分管领导、派出所所长任副组长，相关单位部门主要负责人、各村(社区)主任为成员的禁毒工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室配备了精干人员7名，在镇禁毒工作领导小组的具体领导下，开展各项工作。各企事业单位、村(社区)配备联络员2名、协管员1名，形成了齐抓共管，上、下联动的工作格局。

(二)、细化工作，落实措施

1、动员部署。年初，镇党委、政府及时召开了全镇各部门、企事业单位、村(社区)负责人参加的会议，把禁毒工作进行了周密的安排和部署。与各部门、企事业单位、村(社区)签订了禁毒工作目标责任书，落实了任务，责任到人。并设立了最低1000元50000元的白果镇禁毒举报奖励制度。

2、认真排查，摸清情况。镇禁毒领导小组组织专门力量积极配合派出所、企事业单位、村(社区)进行全面的拉网式排查。通过分片包干，逐人逐户逐单位的全面排查，切实做到不留死角，不漏一人。20xx年，排查闲置房118处(社区)、出租房294处(社区292处、五通村2处)、茶楼、旅店、网吧各2处(社区)。通过排查，我镇辖区内未发现制、贩毒窝点和吸毒人员。

3、大力宣传，提高广大群众防毒能力。充分利用有线广播、标语、墙报、会议等形式，对毒品的社会危害性进行广泛宣传。在“6.26”国际禁毒日、“12.4”宪法宣传日活动期间，由党政领导带队，派出所、群工办工作人员等组成宣传教育队伍，开展以“禁绝毒品，人人有责”为主题的宣传活动。整个活动过程中，共悬挂10幅宣传标语，书写墙报40余幅，发放宣传资料20xx余份。

同时，切实搞好预防工作。针对我镇外出务工人员较多这一特点，我们充分利用其春节前后返乡期间进行禁毒宣传，增强抵御毒品的能力和远离毒品的自觉性;与派出所、学校密切配合，深入推进“警校共育”，大力开展“不让毒品进我家”、“不让毒品进校园”、“社区青少年远离毒品”、“职工拒绝毒品零计划行动”等禁毒宣传教育活动。在开展法制宣传教育的过程中，教育和引导广大师生及青少年珍爱生命，远离毒品，确保了我镇师生和青少年无涉毒人员、案件的发生。

4、加强对x神类药品、麻醉品、易制毒化学药品的管理，防止其流入非法渠道。今年，镇禁毒办、综治办配合有关部门对镇卫生院、医疗站、中学实验室的上述药品实施检查，从源头上防止了这些药品流入吸、贩毒人员手中。

5、加强对重点区域的控制和管理力度。镇禁毒办、综治办配合派出所不定期对流入人口进行排查，防止了涉毒案件的发生。同时，我们充分发挥镇、村两级巡逻队、协管员、联络员的作用，配合派出所、禁毒办对辖区内有吸毒史的人员和可能存在有涉毒的区域进行不定期巡查，使我镇有效地杜绝了“涉毒”案件的发生。

2、积极与派出所配合，进一步完善对吸毒人员的动态管控机制。一是通过充分利用吸毒人员动态管理数据库。密切关注各类吸毒人员的动向，严格落实了管制措施，与上级相关部门建立了无缝街接，做好后续管理;二是能配合公安机关、派出所加大对流动吸毒人员的查控力度。重点是加强了出租房等重点场所的控制，提高了对社会流动人员的发现和控制能力。

三、下一步工作打算

由于“禁毒”工作是一项长期而艰巨的任务，禁毒斗争任重道远，在今后的工作中，我们将认真贯彻落实上级文件精神，继续深入开展禁毒工作。重点做好《禁毒法》的宣传教育，突出抓好青少年学生、易感高危人群的禁毒宣传，深化社区戒毒(社区康复)工作，继续加大宣传和打击力度，扩大信息来源，深挖“涉毒”线索，重拳打击毒品犯罪，加强对x神类、麻x类药品和易制毒化学品的管理，为禁毒人民战争的胜利和“无毒社区”的创建目标全面完成营造一个良好的社会氛围。