形式案件督查申请书 申请督察办案怎么写(六篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

有关形式案件督查申请书(推荐)一

1.理论学习不主动，自觉性不高。往往以近期工作任务不较重或工作头绪多忙于事务工作为理由，不能自觉主动抽时间学习，利用工作空闲和业余时光学习也不较少。经常是上级要求学什么就学什么，与工作关系密切的学习的多，与工作关系不大的学的少，常常是需要什么学什么，急用什么学什么，碰到材料才找依据、查资料。没有系统的学一些专业知识和业务知识，不能高质量完成工作。对政治思想，学习不够重视，缺乏自觉性和主动性，尤其在理论联系思想，结合工作实际上不到位、不紧密，导致出现了政治意识不强的问题，存在能完成领导交给的各项任务就行了的畏难思想，没有更好地从学习理论重要性、必要性的高度和深度去认识。

2.服务意识还有待进一步加强。对于干部疗养院来说，面向老年人服务工作是重中之重，个别时候对待业务工作不能始终如一的以饱满的热诚态度关心老年人各个方面的需求。当手头工作稍多时，性子就有些急躁，说话、办事态度生硬，有许多工作做的还不是那么令人满意，小成即满，今后还要继续把工作做深做细。

3.工作中被动落实多，主动超前少。大多是承办领导交办事项，工作中经常是处于奉命行事，落实任务，不能做到超前考虑、提前预测，尤其是在多项工作同时进行，往往是兵来将挡，水来土掩，疲于应付。工作的全局性、前瞻性、创新性不够，与领导要求有相当差距。在工作中遇到繁琐、复杂的事情，有时会采取逃避的方法，认为“船到桥头自然直”，不是自我力求寻找对策，而是等待办法自我出现，缺乏一种刻苦钻研的精神。

4.存在好人主义、形式主义思想。少数状况下处理问题时的原则性有待加强，对工作中发现的问题，碍于情面，能不提的就不提，能不管的就不管，好人主义。有时只是流于形式，不求落实问题，具体制度的落实不够严禁，工作时只求是否做了，不求做的最好。

1.对学习的认识不够深入和全面。平时虽然经常参加政治学习，但是思想上未引起高度的重视，由于未能做到系统研读，在其精神实质的掌握上又不求甚解，思想理论素质未能得到有效提高。在理论学习中，没有很好地坚持理论联系实际，对更新知识的紧迫性和必要性也缺乏深刻的认识。

2.认识上存在偏差。思想上逐渐产生了厌倦情绪，依靠经验做事，出现干劲松懈，工作职责心、进取心下降的状况，满足于完成领导交办的工作任务，对如何开拓性地开展工作研究不足，有时工作缺乏主动性。

3.为老人服务的意识不足。没有坚持任何时候都要以老人满意不满意作为自我得失的衡量标准，换位思考还做的不够。

4.工作方法简单。对问题的认识不够深入，思考不够深刻，处理事情方法比较简单，工作作风还不够扎实。不能从政治高度认识问题、处理问题。

针对自我在工作中存在的问题，我将在以后的工作中，认真反思，加以改善，时时开展自我批评，严格要求自我，坚持不为私心所扰，不为名利所累，不为物欲所动;增强奉献意识，不计得失，尽心尽力干好每一项工作。

1.加强自我改造，提高综合素质。首先，加强业务学习，提高对学习业务知识重要性和迫切性的认识，自觉、刻苦地钻研业务，灵活运用合理的方法和措施，更新自我知识结构、理论水平。其次，进一部解放思想，运用新的思维去发现、解决工作中遇到的各种问题，因此，在今后的工作中，将以学习为载体，注意思想的解放、观念的创新，不断创新工作思路和方法，以适应新时期干疗工作的需要。以高度的工作责任感和踏实的工作作风，真正做到全心全意为人民服务。

2.进一步增强群众观念、公仆意识，真正提高思想觉悟。要加强政治理论学习，站在讲政治、讲正气的高度要求自我，敢于开展批评与自我批评，自觉抵制各种腐朽落后思想的冲击。

3.以高度的政治责任感、使命感和爱岗敬业的事业心，脚踏实地、勤勤恳恳的扎实工作作风完成党和人民交办的各项工作任务，提高工作效率。工作中多动脑子想办法，做到即坚持原则有灵活主动，不做“老好人”，发扬勇于开拓创新、敢于斗争的优良传统和作风，努力开拓工作新局面。

4.廉洁奉公，从严律己。不断加强自身建设，严格要求。始终用心向上，昂扬奋进的精神状态。在工作中自觉服从大局，自觉地把自我的工作同全局联系起来，坚持高标准严要求，努力做好本职工作。

5.始终坚持清醒的头脑，紧跟时代脉搏，充分发挥主观能动性，以高度的政治责任感和踏实的工作作风，坚持全心全意为人民服务的宗旨，坚持实事求是的路线、方针、政策。在开展形式主义、官僚主义问题专项整治中，继续查摆问题，进一步提高思想认识，转变工作作风，改正不足，提高自我，正真使自我的思想得到进一步净化、工作得到进一步提高、作风得到进一步改善、行为得到进一步规范。

有关形式案件督查申请书(推荐)二

根据市委、市纪委《关于召开深化“三个以案”警示教育专题民主生活会》的通知要求，我坚持问题导向，严格标准，严查细对，扎实做好案件剖析、专题研讨、问题查摆等各项工作，由表及里深入思考，由外到内深挖根源，警醒了思想，升华了认识。下面，根据自己的思想、工作、生活实际，从认识和体会、问题和不足、根源和分析、整改措施和下步努力方向四个方面，做个剖析发言，不妥之处敬请同志们批评指正。

深化“三个以案”警示教育工作，并结合专项整治扶贫领域形式主义官僚主义突出问题行动，开展对照检查，这既是用身边事教育身边人、整治形式主义官僚主义、更好履行职责使命、决战决胜脱贫攻坚的重要举措，也是巩固拓展主题教育成果、纵深推进从严治党的有效抓手。近段时间以来，我集中学习了习近平总书记关于坚持标本兼治深入推进全面从严治党的深刻论述以及省、市深化“三个以案”工作会议精神，观看了《迷失的权力》等警示教育片，原原本本学习《党章》《准则》《条例》等党内法规，以市县☆起领导干部严重违纪违法典型案例为反面“镜子”，立足自身实际，全面对照扫描，举一反三，发人深思，必须引以为戒，纵观这些违法违纪典型案件，可以看出，尽管他们的违纪违法手段、方式有所不同，但是深入剖析案件却有着共同特点，概括起来就是：信仰迷失，底色蜕变；监督缺位，用权任性；缺乏敬畏，底线失守；政商不分，站位不正。长期放松思想政治学习，丢掉了宗旨、忘记了初心、背离了党性，导致理想信念动摇、价值观扭曲和道德缺失，才导致走到了人民的对立面，身陷囹圄。通过对☆违纪违法原因的深挖，使我们对党风廉政建设和反腐败斗争的严峻性、复杂性和长期性有了更加深刻清醒的认识，进而反思自我、改进提升，避免重蹈覆辙、惨痛再现。

作为一名党员领导干部，我始终坚持讲政治、顾大局、守纪律，坚定共产主义理想信念，自觉贯彻执行党的基本路线和方针政策，在工作、生活中严格要求自己。但对照此次专项警示教育的标准和要求，我认为自己还存在一些问题和不足。

（一）贯彻落实“四个意识”方面。☆严重违反政治纪律和政治规矩、工作纪律，毫无“四个意识”，对党中央关于脱贫攻坚重大决策部署落实不力、消极应付，这对我是一个警示。虽然我在政治上能够始终牢固树立政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，坚决维护习近平总书记在党中央和全党的核心地位、维护党中央权威和集中统一领导。但在学用关系处理得还不好，理论学习和具体实践一定程度上存在脱节。

（二）遵守政治纪律方面。政治纪律是维护党的团结统一的根本保证，是党最重要、最根本、最关键的纪律。作为一名党员，我保持坚定的政治意识，严守政治纪律和政治规矩，党中央倡导和要求的坚决做到，党中央反对和禁止的坚决不做，在思想上政治上行动上与习近平同志为核心的党中央保持高度一致。

（三）遵守组织纪律方面。严明的组织纪律是保持党的创造力、凝聚力、战斗力的基本条件。☆案就存在不按规定报告个人有关事项，在组织谈话函询时不如实说明问题，违规选拔任用干部等违背组织纪律的问题。我在工作中能够坚持民主集中制，坚持做到集体领导和个人分工相结合，自觉维护班子团结;服从组织安排，摆正个人与组织的关系，严格按照程序、规矩办事;能够按照要求，如实向组织报告个人情况和有关事项。但在组织生活中，与班子成员和中层干部主动沟通交流多，与一般干部职工交流谈心较少，而且大多是就事论事，讲工作、讲成绩较多，很少谈问题、谈缺点，在深挖思想根源、真正触及灵魂深处上做的还不够，在频度和深度上还需进一步加强。

（四）遵守廉洁纪律方面。人生道路很长，但关键之处往往就是几步，放松自律，就会铸成大错。☆案就是一个典型，小贪收不住，就会成为大贪。我在工作中能够自觉落实中央八项规定精神及实施细则的具体要求，紧绷廉洁自律这根弦，严格执行廉洁自律各项规定，自觉抵制各种诱惑和不廉洁侵袭，带头树立良好家风，不存在利用职权或影响为家属亲友谋求特殊照顾的行为，不存在收受礼金的行为。

（五）遵守群众纪律方面。我能够树立群众观念，践行群众路线，来到☆后，与分管干部主动开展了一些座谈交流，也利用机会到基层单位，特别是相关扶贫责任单位进行了调研，了解了基本情况，严格遵守调研纪律，轻车简从，没有违反群众纪律的问题。但是联系基层、服务群众还不够深入，到目前还没有走遍☆每一个基层单位，与所属企业班子成员、干部职工座谈交流也不够深入，联系群众的方法还有待改进。

（六）遵守工作纪律方面。党的工作纪律，是党组织和党员依规开展各项工作的重要保证。我能够按党性原则办事，按政策制度办事，按制度程序办事。但是更多的注重自身严格要求，目前对☆的管理制度和内控体系学习了解的还不够全面细致，一些程序、规定也是边干边学，需要进一步加快学习和掌握管理制度和纪律规定。

（七）遵守生活纪律方面。带头践行社会主义核心价值观，艰苦奋斗、低调务实，是共产党员的本色。我能够把社会公德、职业道德、家庭美德和个人品德建设落实到日常工作和生活之中，培养健康的生活情趣。平时的工作和生活中能够主动净化朋友圈、社交圈，严格要求和管理家人及亲属，不给任何违规违纪行为可乘之机。但是勤俭节约意识还有待加强，随着生活水平的不断提高，思想上也偶尔有放松调节的想法。

（一）强化党性修养，做到心中有党。作为一名共产党员，我要以案为鉴，努力加强自身的党性修养，做到心中有党、心中有民、心中有戒。要持续认真学习马克思主义基本理论特别是习近平新时代中国特色社会主义思想，学会运用马克思主义立场观点方法观察和解决问题，挺起共产党人的精神脊梁，补足“精神之钙”。

（二）强化使命担当，做到心中有责。脱贫攻坚作为当前我党推进全面建成小康社会伟大目标的“硬骨头”，是检验共产党人使命担当的试金石。我将盯住各联系帮扶地区的脱贫实现和标准要求，列出任务清单、时间表、作战图，全力抓好年度脱贫攻坚任务落实。

（三）强化廉洁自律，做到心中有戒。作风建设永远在路上，廉洁自律没有休息区。我将严格遵守党的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律，对照党章党规党纪净化自己的思想、校正自己的行为，从反面教材用中受到教育和警醒，养成遵规守纪的高度自觉，把高标准、严要求贯穿到日常生活的每个细节，做忠诚、干净、担当的党员干部。

有关形式案件督查申请书(推荐)三

甲方：

地址：

电话：

乙方：

地址：

电话：

为了避免甲乙双方发生不必要的纠纷，在平等、自愿、协商一致的基础上订立此协议。

第一条乙方提供的地址为：________路________号________室。服务项目：______________。

第二条服务期自________年____月____日至________年____月____日止。

第三条每日服务费共计人民币________________________元(大写)。每月月底由甲方派人上门收取或由家政服务员带回服务社同时甲方出具收款单据或正式发票，在收到票据之前，乙方不得将任何钱款交给甲方家政服务员，否则甲方将不予承认此收款行为。

第四条未经双方同意不得擅自更改服务时间和项目，如需更改应提前三天通知对方。否则，另一方有权终止协议，违约方支付违约金，金额为当月服务费的20%。

第五条家政服务员出于自身原因造成人身伤害，责任自负。如果出于乙方原因造成人身伤害，由乙方负责，并做出相应赔偿。

第六条家政服务员由于违规操作造成乙方财产损失，由甲方负责赔偿。

第七条在甲方提供家政服务期限内，乙方发生财物失窃，如确系家政服务员所为，甲方愿意承担相应责任。但是乙方应妥善保管现金、首饰、手表等贵重物品。

第八条如乙方在签约后终止与甲方的协议并继续留用甲方的家政服务员，视为乙方违约，之后乙方与甲方家政服务员之间发生任何纠纷(包括经济、民事、刑事纠纷)均与甲方无关。同时甲方一经发现此属实，立即以法律形式向乙方追缴违约金人民币________________________元整，以及由此产生的诉讼、代理费。

第九条用户(乙方)需家政服务员工作，并以月工资结算，应同意每周不少于休息一天，如遇法定假日休息，工资照付。

第十条法定假日需钟点工加班服务，除支付钟点工资外，再另外加一份钟点工资。

第十一条本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。如无异议请签名、盖章。

甲方(盖章)：________________乙方(签字)：________________

代表人(签字)：______________代表人(签字)：______________

________年____月____日________年____月____日

有关形式案件督查申请书(推荐)四

太阳课件模板

《太阳》这样的说明文，对于三年级学生来说不难理解。提供了太阳课件模板，一起来看看吧！

【教材简析】

《太阳》是一篇科普短文，文章采用了列数字、打比方等说明方法，介绍了和太阳相关的一些知识，说明太阳和人类有着非常密切的关系。我们要让学生在课文学习中增长自然知识，学习用联系的眼光看待自然界，激发学习自然科学的兴趣。同时接触说明事物的方法，初步学习阅读说明文。

【教学目标】

（一）学生学习目标

1．会认7个生字，会写14个生字。正确读写“传说、寸草不生、差不多”等词语。

2．朗读课文。背诵课文最后一个自然段。

3．理解课文内容，了解太阳的有关知识，初步认识太阳与人类的密切关系，激发对自然科学的兴趣。

4．初步学习阅读说明文，体会说明事物的一些方法。

（二）教师技能重点训练目标

1．组织引导学生学习的策略与技能。

2．发挥学生主体性的策略与技能。

3．利用各种媒体教学的策略与技能。

4．指导学生自主、合作、探究学习的策略与技能。

【教学重点】

1．会认7个生字，会写14个生字。

2．了解太阳的特点，体会课文怎样运用举例子和列数字等方法来说明太阳特点的。

【教学难点】

了解太阳的特点，体会课文怎样运用举例子和列数字等方法来说明太阳特点的。

【切入点】

太阳有什么特点，为什么说它与人类有着密切的关系？

【导学方法】

1．激发兴趣2．自主识字3．朗读感悟4．合作探究

【导学时间】

2课时：每课时40分钟

第一课时：初读课文，要求读准，读通；朗读感悟，了解太阳的特点。

第二课时：认识太阳与人类的密切关系，激发对自然科学的兴趣；背诵课文最后一个自然段；学习生字词。

【教学准备】

1．生字词卡片、多媒体课件等。

2．课前布置学生收集有关太阳的资料。

【教学步骤】

第一课时

一、导入新课，激发兴趣

1．激励学生展示收集的资料，与同学互相交流，教师观察发现学生对太阳的了解程度。

2．教师讲述《后羿射日》的神话故事，让学生质疑：太阳能不能用箭射下来？为什么？太阳离我们有多远，有多大，有多热？

3．板书课题，学生齐读课题。

【设计意图：学生展示了收集的资料后，对太阳已有了一定的认识，在此基础上再让学生对神话故事进行质疑，带着疑问进入文本的学习，学生兴趣盎然；组织引导学生学习的策略与技能。】

二、初读课文，整体感知

1．提出要求，学生自学：①自读课文，把生字新词画出来，并练习读正确。注意“氏”读shì，不读sì；“兽”读shòu，不读sòu；“殖”读zhí，不读zí；“蔬”读shū，不读sū；“较”读jiào，不读jiǎo；②读通句子、课文。

2．出示含有生字的词语，指名让学生当小老师，带领大家读。

3．小组练读课文。小组商议读的形式，可以齐读、轮读，在组内互相正音。

4．各小组轮流朗读课文，看哪一组读得正确、流利。可以小组齐读、开火车读，或派代表朗读，读后进行评议。

【设计意图：学生带着自学要求学习生字，并进行多种形式的朗读，为全体参与创造机会，从而激励学生自主学习生字；发挥学生主体性的策略与技能。】

5．默读思考：你读懂了什么？

6．师小结：《太阳》这篇课文就是围绕它的特点以及与我们的关系这两方面来写的。现在我们就先来学习太阳的特点。

三、朗读感悟，了解特点

1．同学们，刚才我们通过多次的朗读，对课文已有了大致的了解，那谁知道课文的哪些自然段是讲太阳的特点的？

2．现在请同学们自由朗读第1～3自然段，看看课文是怎样把太阳的这些特点写清楚、写明白的，然后选一个你最感兴趣的特点认真阅读。

3．合作学习。

学生根据自己的兴趣自愿结组，讨论课文是怎样把太阳的特点写清楚、写具体的。教师深入小组参与讨论，并发现问题，引导合作学习的有效进行。

4．汇报交流。

①学习“远”的小组汇报，教师就汇报适时引导，播放课件。

看课件做口头练习：“太阳离我们有（1.5亿公里远）。到太阳上去，如果步行，日夜不停地走，差不多要走（35）；就是坐飞机，也要飞（二十几年）。”引导学生发现通过列数字、举例子来进行具体说明，其中这些数字要精确、有科学依据。

②学习“大”的小组汇报，教师相机播放课件。

看课件，说体会：左边是130万个地球，右边是一个太阳，中间以等号连接。教师总结并鼓励学生发现列数字和作比较的说明方法。

③学习“热”的小组进行汇报。

要求这一组学生在听完前两组汇报后，说得要有条理，适当引导说出列数字、打比方和举例子来说明的方法。

【设计意图：把学习的主动权交给学生，指导学生进行自主、合作、探究学习；利用各种媒体教学的策略与技能。】

5．指导朗读，深入体悟太阳特点及表达方法。

①自己练习朗读感兴趣的段落，要读出太阳的特点。

②同学们都了解了太阳的特点，下面让我们一起来读读课文第1—3自然段，好好感受一下这样写的好处。

四、总结

【作业设计】

必做：

有感情地朗读课文。

选做：

课外阅读有关太阳的知识，可阅读书籍，也可网上浏览。

第二课时

一、复习导入

1．上节课我们了解了太阳的什么特点，谁来说说？

2．导语：那么，距离我们那样遥远的太阳，又和我们人类有着怎样的密切关系呢？请大家快速默读课文的第4～8自然段，画出你认为最重要的一句话。

3．学生自主阅读，勾画句子，进行汇报。

二、朗读感悟

1．认真阅读第4～8自然段，小组里交流对“没有太阳，就没有我们这个美丽可爱的世界”的理解。

2．结合课前收集的资料及生活实际，再想想对这句话的理解。

【设计意图：联系学生的生活实际进行语文学习，能激发学生学习的兴趣，提高语文学习的效率；发挥学生主体性的策略与技能。】

三、全班交流

1．引导学生畅所欲言，汇报自己的阅读体会，不必考虑发言内容是否符合课文叙述顺序；可以用课文中的语句，也可以运用搜集到的资料和生活中的具体事例来说明太阳与人类的密切关系。

2．教师引导学生归纳：没有太阳就没有人类生存所需的一切，就没有自然气候的变化，就没有地球上的一切生命，自然也就没有我们这个美丽可爱的世界。

3．引导学生读读课后“资料袋”的内容和选读课文《妙不可言的位置》，增加对太阳的了解。

4．指导背诵课文的最后一段落。

①课件出示课文的最后一段落，学生练习读出对太阳的赞美之情。

②进行多种形式的比赛朗读。

③在熟读的情况下，指导学生将课文的最后一段落背诵下来。

【设计意图：读是语文教学的目标，同样也是重要方法和手段。语文课堂教学应坚持以读为本，并且要有效地突出读的目的性、层次性，让学生在多形式和多层次的读书活动中，理清思路，感受语言，体会情感，丰富学生的认知和体验；组织引导学生学习的策略与技能。】

四、指导书写生字词

1．出示生字卡片，生开火车读，齐读。

2．学生观察这些字的特点，并引导学生用自己的方法识记生字，并给生字扩词。

3．教师范写，边写边强调要注意的重点笔画（“抵”，不要少写一点；“氏”，不要多写一点；“兽”，下面是“口”不要写成“曰”或“田”；“疗”字下面不要写成“子”；“庄”字不要写成“压”，也不要把“厂”写成“广”。）。

4．学生练习写字，写完后，同桌交流评价，写得好的全班展示。

5．读写词语。

【设计意图：要帮助学生形成这样的认识“一写字就要把每一个字都写好”，并通过评比、展示来激发学生书写生字的兴趣】

五、总结

1．我们对太阳既熟悉，又陌生，因为我们对它的真实情况知道得很少，这就需要我们不断地研究它，揭开它的奥秘。有的问题我们可以从课文中找答案，有的问题我们可以从网上查询，有的问题现在还是一个谜，要等同学们长大后去探索。老师相信，只要同学们主动学习，将来一定能用更先进的科学技术，让太阳更好地为人类服务！

2．下面，让我们怀着赞美、感激之情来读读课文（生有感情地齐读课文）。

【作业设计】

1．背诵课文最后一个自然段。

2．书写生字词。

有关形式案件督查申请书(推荐)五

广告主或广告代理商名称(甲方)：_________

广告发布单位名称(乙方)：_________

甲乙双方根据《中华人民共和国广告法》及相关法律，法规签订本合同，并共同遵守。

1、甲乙委托乙方于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日期间发布第_________期共_________期广告，出版日期每月_________日。

2、广告发布媒介为《_________》杂志。

3、甲方的广告内容和表现形式必须通过乙方的审查。对不符合法律，法规的广告内容和表现形式，乙方应要求甲方做出修改，甲方做出修改前，乙方有权拒绝发布，造成的一切后果由甲方承担。

4、广告样稿作为合同附件，与本合同一并保存。

5、广告单价_________元，设计费_________元，加急费_________元，其它费用_________元，扣除优惠_________元，扣除代理费_________元，刊出次数_________，总计_________元。

6、甲方应在_________年_________月_________日前将广告发布费付给乙方，付款方式_________。

7、广告客户应提供的证明文件：

(1)营业执照以及其他生产，经营资格的证明文件;

(2)对广告中注明认证，专利，获奖，鉴定。注册商标等需提供相应证明文件。对注册统计数据，调查结果等应表明出处并提供相应证明;

(3)确认广告内容真实性及相关的其他证明文件。

8、甲方提供广告资料

(1)广告内容和表达方式必须符合国家有关广告法规的规定和国家有关出版物的标准规定。

(2)提交软片的客户，务请在出片前将设计稿件传真或寄至乙方。经审核通过后再出片。定稿后，请打印一份彩样，并同该广告光盘及软件一起于截稿日前寄送乙方。

(3)需要乙方代为制作广告的广告客户，请将广告稿于截稿日前寄(送)至乙方。

(4)除已注册商标外一律使用简化字。

(5)广告截稿日为预刊期前_________天。

9、交付广告费用

(1)广告收费见本合同附件(版面价格)。

(2)本刊实行广告费预付制度，广告费须在广告截稿日之前寄(汇)至乙方指定帐号。

(3)广告代理费按国家工商行政管理部门有关规定办理。

甲方(盖章)：_________ 

乙方(盖章)：_________

年月日

有关形式案件督查申请书(推荐)六

甲 方：

乙 方：

甲方在 年在陕西省延安市延川县发生交通事故，诉被告中国人民财产保险股份有限公司榆林支公司、陕西伟华集团、等交通事故人身损害赔偿纠纷一案，特委托乙方律师全权代理(赋予特别授权)。甲方与乙方经过充分协商，在平等自愿的基础上，本着诚实信用的原则，依据《合同法》有关规定并参照行业惯例，达成如下代理协议，以共同遵守。

一、律师作为甲方的代理人。其在调解、审理、执行程序中的代理权限为：

1、代为与对方当事人进行协商、谈判，并设法达成实现债权的结果;

2、代为起诉、递交和签收法律文书，收集相关证据;

3、代为追加、变更被告和第三人;

4、代为申请回避和控告;

5、代为参加诉讼，陈述事实和理由，出示证据、质证和辩论;

6、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提出上诉。

7、代为申请执行，代为接收法院执行回来的钱物、包括代为从法院领取现金、支票等款项。

8、其他委托人授予的权利。

二、甲方必须向乙方律师提供全部与该案件有关的资料并保证其真实性。甲方提供虚假证据和资料导致出现不利于甲方的结果，乙方不承担任何责任，甲方依约支付相应的费用。乙方如发现甲方弄虚作假，乙方有权终止代理。甲方委托乙方所办理事项不得另行委托第三方办理。案件需要财产保全时，担保物由甲方提供。

三、乙方律师应当充分应用法律专业知识，按照法律规定，认真完成本案代理活动中的各项工作，依法维护甲方的合法权益。

乙方律师对甲方了解本案进展情况和案件结果的要求，应当尽快给予答复。

乙方律师处理本案而取得的现实债权，应当及时转交给甲方，但有权从中扣除约定的费用(包括代为垫付的医疗费、诉讼费、差旅费、案件协调费、以及本协议约定的律师代理费)。

四、因甲方仍在医院接受治疗，经济困难，无力担负医疗费用，特向乙方申请垫付，乙方同意为其垫付，由甲方为乙方出具借条，利息按同期人民银行贷款利率的4倍计算，计算至甲方实际还款之日;甲方同意并接受(具体金额以借条为准)。甲方承诺从收回赔偿款优先扣除。

五、本案诉讼请求标的以法院判决书判定赔偿金额为准。甲方负责为乙方垫付诉讼有关的一切费用(包括前期垫付医疗费、诉讼费、鉴定费、差旅费、案件协调费用)，到时乙方按从对方或法院实际收回金额的30%收取案件代理费(如收回 10000元，律师代理费为3000元)、和为乙方在诉讼中代为前期垫付的医疗费、鉴定费、差旅费、诉讼费、案件协调费用等一切费用，在案件进展过程中按照各次回款数额分次结清。如收回实物，按法院执行庭核定的实物金额30%的比例收取甲方代理费。甲方在收取款项(或实物)的同时，向乙方支付代理费;甲方不支付代理费的，乙方可从收回甲方的款项中扣除或对实物行使留置权。甲方拖欠代理费的，应当向乙方及时支付代理费，并自愿向乙方承担20万元的违约金。

六、诉讼过程中，未经甲方、乙方协商一致，甲方另行委托他人代理、单独撤诉、单独与被告方自行和解或擅自解除双方风险代理合同，视为乙方完成代理任务，甲方应按照第四条约定诉讼请求的数额和约定代理费比例向乙方支付代理费。拖欠代理费用的，每日按应付代理费的千分之二向乙方支付违约金。

七、乙方律师代理案件的所付出的劳动，不仅体现在时间及体力上的消耗，更体现为对其知识和技能的运用。其表现形式包括但不限于根据有关法律对案件事实的分析意见，对相关法律的诠释及对案件处理在程序上或实体上最佳渠道及方案的选择。

八、发生争议应按诚信、公平、合理原则处理，发生争议的由乙方所在地人民法院管辖处理。双方有互为对方保密的义务，任何一方不得将争议诉至媒体。

九、双方提倡使用书面方式，口头行为不具有对抗书面材料的效力。

十、风险提示：以下风险可能导致败诉、案件久拖不决、无法执行等不利后果。

1.个别案件审理中存在的司法不公、司法效率低下、滥用裁量权;

2.被告(第三人)丧失清偿能力或下落不明;

3.被申请人无财产或无足够的财产可供执行;

4.不提供或不充分提供证据或者提供虚假证据或者不提供原始证据或超过举证时限提供证据。

甲方应当认真阅读本 “风险提示”并充分预测可能出现的各种风险。因不可归责于乙方的事由导致风险出现的，乙方不承担法律责任。

十一、合同的有效期限，自合同签订之日起至法院的判决书、裁定书或调解书发生法律效力之日并全部收回钱物止。本案终结后，如甲方继续委托乙方申诉等，双方应另行订立合同。

甲方(签字或盖章)：

年 月 乙方： 日