医疗鉴定谁申请书范本(实用11篇)

在日常生活中，我们会遇到各种各样的问题和困扰。剧本的创作需要对人物的塑造和情节的处理有深入的思考。希望大家可以从总结范文中获得一些启发和提升，提升自身的写作水平。

医疗鉴定谁申请书范本篇一

申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。

一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;。

二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;。

三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

事实和理由：

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)。

今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

__________人民法院。

申请人：______________。

_____________年__________月__________日。

医疗鉴定谁申请书范本篇二

申请人：×公司名称法定代表人：被申请人：

1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

事实和理由。

×年××月××日驾驶黑a号××牌小型越野车在三道街将被申请人撞伤，事故发生后，到××省武警总队医院救治，并于同日转至医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院天。申请人认为被申请人多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

请予以准许。

此致

中级人民法院。

申请人：

________年____月____日。

医疗鉴定谁申请书范本篇三

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由。

申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

x市卫生局。

申请人：

医疗鉴定谁申请书范本篇四

尊敬的街道计生办：

您好!我们是______________的一对夫妻。

我们的婚姻生育情况如下：本人_______与妻子_______于_______年在_______市民政局登记结婚。我们于_______年生育一个女儿，现在已经4岁半了。

由于家庭经济情况良好，夫妻收入都属于中上等水平，完全有能力抚养第二胎子女。因此向镇计生办提出我们夫妻双方生育第二胎的申请。

希望计生办核实确认我们的申请材料，给予尽快批示。附上：夫妻双方收入证明，财产证明，结婚证等材料。

此致!

申请人：_________________。

_______年_______月_______日。

医疗鉴定谁申请书范本篇五

尊敬的领导：

我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《xx市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！

轻工机械厂退休职工：

________年____月____日。

医疗鉴定谁申请书范本篇六

申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：______________________________监督局，职务：________________，住____________镇_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号，联系电话：_______________________________。

申请鉴定事项：_________________。

申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：

1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。

2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。

申请人：_________________。

__________年__________月__________日。

医疗鉴定谁申请书范本篇七

申请人：刘悦（刘惠霞婴）。

住址：龙川县老隆镇华光市场。

联系电话：13536768209、0762－6772130。

委托代理人：刘庆华。

电话：13536760059。

被申请人：龙川县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……。

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告。

提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告。

提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

河源市卫生局。

敬礼

申请人：

医疗鉴定谁申请书范本篇八

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料____。

申请人：刘悦(刘惠霞婴)

住址：龙川县老隆镇华光市场

委托代理人：刘庆华

电话：13536760059

被申请人：龙川县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的.医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

2015年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟(刘悦父亲)签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲(刘庆伟)态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……

一、2015年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像;

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像;

四、2015年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶;额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变;2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常;

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产;

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

河源市卫生局

敬礼

申请人：。

医疗鉴定谁申请书范本篇九

________银行________支行：

兹有我公司：北京商贸有限公司，在贵处设立对公账户：________________，近期根据公安局相关要求，将原财务章销毁更换为新的财务章，故到贵处办理银行预留印鉴变更手续，敬请接洽并予以协助！

本公司承诺：对于财务章变更所导致的一切财务问题与北京银行无关，一切后果由本公司承担。

此致敬礼

北京商贸有限公司。

________年____月____日。

医疗鉴定谁申请书范本篇十

申请事项：_________________。

1、对陕a/_______________小型普通客车维修费进行鉴定;。

事实和理由：_________________。

20__________年8月30日6时许，被告_______________驾驶无牌照机动车(东风牌自卸车)沿富仁乡建兴村五组生产路由北向南行驶至沿渭路交叉路口时，与由东向西_______________驾驶的陕a/_______________小型普通客车(车主为申请人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受伤，车辆受损。

【20__________】第0__________号交通事故责任认定书，认定书认定“_______________驾驶无牌照车辆上路行驶是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全车速且客货混装是造成此事故的次要原因。”事故造成陕a_______________小型普通客车基本报废。

现申请人向人民法院提起诉讼，为明确其车辆各项经济损失金额，申请人向人民法院申请司法鉴定，望人民法院予以准许。

此致

20__________年_____月_____日。

医疗鉴定谁申请书范本篇十一

联系电话：1。

委托代理人：xx。

电话：

被申请人：xx县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住xx县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……。

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

三、20xx年5月10日，xx市妇女儿童医疗中心诊断结果：

1、脑性瘫痪；

2、胼胝体发育不良？

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故xx县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

敬礼

xx市卫生局。

申请人：