劳务费结算协议书如何写 劳务费协议书怎么写(7篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

有关劳务费结算协议书如何写一

地址：________________

电话：________________

传真：________________

乙方：________________

地址：________________

电话：________________

传真：________________

甲、乙双方，就由甲方提供经乙方代表

面试

合格并录用的劳务人员赴_______乙方履约一事，经协商签订合同如下

一、事项

乙方拟通过甲方招募 _____ 名中国员工，赴_________________ 公司从事 _________ 工作。

二、工薪

乙方支付受雇员工的月底薪如下，底薪从劳务人员抵达_______之日起计算。

工 种

底薪(美元/月)

备 注

熟练车缝工

计件计薪

挡车工

计件计薪

带线组长

月薪

跟单员

月薪

三、乙方确保按以下条款履约

(一)合同期限

1.合同期限为_____年，自劳务人员抵达_______之日算起。合同期满后，可依乙方和劳务人员双方意愿签订续约合同，续约合同应告知甲方。

2.劳务人员抵达乙方履约后的试用期为_____个月，如不能胜任工作，试用期将再延长_____个月。_____个月后仍不能胜任工作的劳务人员将被遣送回国，回程机票费用由劳务人员自理。

(二)合同的终止

1.合同期未满因乙方或非劳务人员的原因需与劳务人员终止雇佣关系时，乙方应支付劳务人员_____个月的底薪金额的补偿金并免费提供返回中国的机票。

2.合同期未满因劳务人员自身原因需与乙方终止雇佣关系时，劳务人员应提前_____个月书面通知乙方，并根据未满合同期的实际时间按比例返还乙方因申请劳务人员前往乙方履约的开支(机票、工作准证的申请费用及更换费用)，返回中国的机票费用自理，按乙方安排的时间离境返回中国。

(三)工作时间、月薪金、年终奖金及支付形式

1.劳务人员在乙方履约期间，每周工作_____天，每天_____小时。

2-1.计件计薪的劳务人员在乙方履约期间，星期六工作及完成生产定额后超时工作为加班，加班薪金按：

底薪/(4.33周×5天×9小时)×1.5×加班时间 计算。

2-2.月薪计薪的劳务人员在乙方履约期间，超时工作或在星期六工作发给加班津贴，加班津贴按：

底薪/(4.33周×5天×9小时)×1×加班时间 计算。

3-1.计件计薪的劳务人员在乙方履约期间，星期日或公假日加班，加班薪金按：

底薪/(4.33周×5天×9小时)×2×加班时间 计算。

3-2.月薪计薪的劳务人员在乙方履约期间，星期日或公假日超工作发给加班津贴，加班津贴按：

底薪/(4.33周×5天×9小时)×1.5×加班时间 计算。

4-1.劳务人员抵达乙方履约后的底薪工资由乙方在每月的 _____号之前按汇款当日中国官方美圆外汇卖出最高牌价(此汇牌价仅保留到小数点后两位)另加0.01后的汇率，兑换成人民币汇入劳务人员指定的个人中国帐户并承担汇费。

4-2.劳务人员抵达乙方履约后的加班薪金/加班津贴每月的_____号之前结算，以_____当日牌价兑换成纳币汇入劳务人员在_______的银行户头。

5.花红视乙方的

经营

状况以及劳务人员的实际表现由乙方决定有否及多少。

(四)食宿

1.乙方免费为劳务人员提供不低于当地法定标准的住宿条件并配备相应的生活设施(如床具及生活用品)，免费提供水、电。

2.乙方免费提供劳务人员在厂期间基本膳食，确保卫生和合理的营养。

(五)公共假期和病假及医疗费用

1.劳务人员在乙方履约满一年，可享有不包括公休假日在内的_____天有薪假期，假期必须依乙方安排当年休完，否则将作废。

2.劳务人员在乙方履约，可享有每年_____天的有薪病假。

3.乙方承担劳务人员履约期间在乙方指定的医院和医生处所发生的医疗费用，但不承担下列医疗费用：

a.怀孕、分娩或小产;

b.精神的诊治费;

c.自我伤害或行为不检所造成疾病的医疗费;

d.任何原因企图自杀，不法行为，自暴于危险下(除非企图救人或抢救乙方财产外)，招惹别人的攻击，滥用毒品，破坏治安之不法行为而导致的疾病与伤残的医疗费用;

e.酗酒、殴斗造成伤害的医疗费用;

f.牙科、美容;

g.乙方隐瞒其抵达乙方受雇前已患的疾病，在履约期间病情加重或复发因此而产生的医疗费用。

(六)保险及签证、居留工作证费用

1.乙方将为劳务人员提供伤、残、死亡保险及当地政府劳工法所规定的其它险种保险，并承担保费。

2.劳务人员前往乙方履约的签证，以及劳务人员在乙方履约期间的居砖 工作等证件由乙方负责申办并承担费用。

(七)国际机票

1.乙方负责提供劳务人员前往履约，及履约三年期满返回中国的国际机票并承担费用。

2.若雇佣期未满，劳务人员提出辞职，或劳务人员因触犯本合同书第八款所列条款，遭乙方开除，按本合同第三条第(二)款第2点或第八款执行。

(八)开除的情形

劳务人员触犯下列任一条，乙方有权立即终止与劳务人员的雇佣关系并将劳务人员遣返中国。由此产生的遣返费用由劳务人员自行承担，同时乙方有权追加要求劳务人员偿还因申请劳务人员前往应聘而开支的国际机票和签证、工作证申请等费用。

有关劳务费结算协议书如何写二

甲方：_________________________

法定代表人：___________________

地址：_________________________

电话：_________________________

传真：_________________________

邮政编码：_____________________

乙方：_________________________

法定代表人：___________________

地址：_________________________

电话：_________________________

传真：_________________________

邮政编码：_____________________

甲乙双方按照中华人民共和国有关法律，根据平等互利原则，经友好协商，就甲方向乙方派遣员工事宜达成如下协议：

第一章派遣与借用

第一条派遣系指甲方按照本合同约定，将与甲方建立劳动关系的人员派往乙方工作的行为。

第二条借用系指乙方按照本合同约定，从甲方借调人员到乙方工作的行为。

第三条甲方根据乙方的要求向乙方派遣员工，乙方须按照约定向甲方支付借用费。

第四条员工与甲方为劳动关系，与乙方为劳务关系。员工的工作地点、岗位、方式由乙方根据业务需要确定。

第五条借用费系指乙方借用甲方员工的费用，包括：

(一)支付员工的工资。

(二)支付员工的社会保险、住房公积金费用。

(三)甲方为派遣员工提供商业保险、福利的费用。

(四)甲方对派遣员工的管理、经营成本及承担的企业税收等费用。

第六条甲方派遣人员的姓名、聘用职务、借用费及其组成在附件1中约定，附件1为本合同不可分割的组成部分。

第二章甲方的义务与权利

第七条甲方承担下列义务：

(一)根据乙方的要求推荐人选，与乙方决定借用的人员或乙方直接选定的人员签订《派遣员工劳动合同》。

(二)教育派遣员工遵守中华人民共和国法律、法规和规章。

(三)教育派遣员工遵守乙方的工作制度，保守乙方的商业秘密。

(四)从借用费中支付派遣员工的工资和应得收入。

(五)在乙方支付借用费后，依法承担派遣员工的社会保险、住房公积金及福利费用，其中福利及医疗保险部分内容的具体实施按照本合同及其附件条款、甲方有关派遣员工福利待遇、医疗费用报销的规定执行。

(六)为派遣员工提供附件2中双方确定的服务内容。

(七)听取乙方意见和建议，不断改进工作。

第八条甲方享有如下权利：

(一)如遇特殊情况，甲乙双方不能达成一致意见时，甲方有权撤回派遣员工和解除本合同，但应提前30天以书面形式通知乙方和派遣员工(派遣员工在试用期内除外)，同时甲方按下列方式向乙方一次性支付补偿费：

派遣员工被派遣时间每满一年，补偿费为一个月的借用费，不足一年的部分按一年计算。补偿费以派遣员工被撤回当月的借用费为计算标准。

(二)甲方有权对乙方违反本合同有关条款或损害派遣员工合法权益的行为提出书面意见，进行交涉。乙方应在收到甲方书面意见后六个工作日内，以书面形式回复甲方。

(三)乙方若无故拖欠派遣员工的工资或借用费，甲方可随时无条件解除本合同，并向乙方追索所欠费用。

(四)派遣员工若侵害了乙方的合法权益，甲方可协助乙方追究员工的相关责任。

第三章乙方的义务与权利

第九条乙方承担下列义务

(一)尊重派遣员工不同的民族习惯和宗教信抑，不歧视派遣员工。

(二)为派遣员工提供符合中国政府有关劳动保护规定的工作场所和条件，确定其工作岗位和工作内容，并依法为派遣员工提供各项社会保险及住房公积金费用。否则，产生的后果由乙方自行承担。

(三)实行每天工作不超过8小时，每周工作不超过40小时的标准工时制，如遇特殊情况需派遣员工延长工作时间，乙方须依法支付加班费。

(四)为派遣员工提供差旅等补贴，具体数额由乙方决定。

(五)保证派遣员工的法定节假日休息。为借用满一年以上(含一年)的员工每年安排一次带薪休假，具体休假天数按乙方的规定执行。

派遣员工结婚时，乙方应按有关规定给予婚假3天，属于晚婚的，应再给予晚婚假7天。

(六)派遣员工患病或非因工负伤，应按照国家规定享受医疗期。医疗期内，乙方应按国家规定发给派遣员工病假工资和疾病救济费，但最低不低于社会最低工资的80%。

女员工在孕期、产期及哺乳期内的，乙方不得降低其基本工资，但女员工应提供合法的医生证明。

女员工怀孕不满四个月流产的，乙方应根据医务部门的证明给予15天至30天的产假;怀孕满四个月以上流产的，给予42天产假，流产假期间，其工资照发。

(七)不得解除或终止对孕期、产期、哺乳期内的女员工，以及患病或非因工负伤在规定医疗期内派遣员工的借用关系。

(八)不得解除对患职业病或因工负伤，医疗期满，经劳动鉴定委员会鉴定为完全丧失或部分丧失劳动能力的派遣员工的借用关系。

(九)派遣员工患病或非因工负伤医疗期满，经劳动鉴定委员会确认不能从事原工作，也不能从事由乙方另行安排的工作而被解除借用的，乙方应按照劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》(劳部发[1994]481号)第6条规定，向甲方支付该员工的医疗补助费。

(十)督促派遣员工遵守中国政府颁布的税收法规，依法缴纳个人所得税。

(十一)督促派遣员工办理借用期间的有关合法工作证件，依据中国的法律、法规制定乙方的规章制度，并教育派遣员工遵纪守法。

(十二)乙方因业务需要，搬迁至新办公地址时，须提前15天通知甲方，以便业务联系。

(十三)乙方因故被撤销时，须提前15天通知甲方，以便及时办理终止本合同的手续。

(十四)派遣员工若向乙方提出辞职，须提前30天以书面形式通知乙方，但在试用期内辞职可随时提出。乙方接到通知后，应及时以书面形式通知甲方。否则，甲方按收到乙方书面通知之日计算收费截止日期。

(十五)向保险公司投保派遣员工驾驶的乙方机动车车辆损失险和第三者责任险。若乙方未投保，派遣员工驾驶乙方机动车辆发生交通事故，事故责任属于派遣员工的，由乙方赔偿损失。

本条所列第(三)(四)、(五)项内容，乙方可以规章制度的形式作具体规定，也可与派遣员工以协议的形式作具体约定。只要不违反国家法律、法规，且送甲方备案，应以规章制度和协议为准。

第十条乙方享有如下权利

(一)对决定借用的员工可以规定试用期，试用期限应根据借用期限确定：

1.借用期在6个月以下的，试用期不超过15日;

2.借用期在6个月以上1年以下的，试用期不超过30日;

3.借用期在1年以上2年以下的，试用期不超过60日;

4.借用期在2年以上的，试用期最长不超过6个月。

试用期内，乙方对不符合要求者，有权终止试用，但应支付试用期的借用费(含社会保险及住房公积金费用)。试用期满，所派遣员工自动转为正式派遣员工，其借用期自试用之日起计算。

(二)在借用期内，有解除派遣员工和解除本合同的权利，但应提前30天以书面形式通知甲方和派遣员工(派遣员工在试用期内除外)，同时按下列方式向甲方一次性支付补偿费：

派遣员工借用时间每满一年，补偿费为一个月的借用费，不足一年的部分按一年计算。补偿费以派遣员工被退回甲方当月的借用费为计算标准。补偿费中包含派遣员工被解除劳动合同的经济补偿金。

(三)如派遣员工因违反中国法律、法规和严重违反乙方规定(此规定对派遣员工和甲方应该是公开的)被解除借用，乙方经征求甲方意见后可随时通知甲方和派遣员工，并可不支付补偿费。

(四)可与派遣员工另行签订个人协议作为甲方与派遣员工劳动合同的附件送甲方备案，但该协议不得违反中华人民共和国的有关法律、法规和本合同内容。

(五)乙方有权对甲方违反本合同有关条款的行为提出书面意见，并进行交涉。甲方应在收到乙方书面意见后六个工作日内，以书面形式回复乙方。

第四章费用及其结算

第十一条本合同所涉及的借用费、派遣员工名单、借用时间和付费方式在本合同附件1中约定。

第十二条乙方须于当月20日前向甲方支付月借用费、补偿费和年终附加的工资(乙方直接支付派遣员工工资的，须于当月底前向甲方支付借用费的其它部分)，甲方收到后，于次月6日支付派遣员工工资。以上费用每逾期10天按1%加付滞付金。逾期30天的，甲方可视情况提出索要违约金____元，并解除或终止本合同，且不属违约行为，双方办理相应手续。

第十三条加班、加点费用的计算方法为：

工作日加点费=月工资÷20.92天÷8小时×实际加点时间×150%;

休息日、带薪休假日加班费=月工资÷20.92天÷8小时×实际加班时间×200%;

法定节假日加班费=月工资÷20.92天÷8小时×实际加班时间×300%;

第五章争议与仲裁

第十四条在本合同履行过程中，甲乙双方如发生争议，应通过友好协商解决。经协商后仍不能解决的，可提交有管辖权的人民法院处理。

第十五条甲方(或乙方)与派遣员工因本合同中有关劳动纪律约定、员工工资、保险等劳动权利和义务的内容发生劳动争议，并提起劳动争议仲裁时，如争议的处理结果与乙方有利害关系，乙方有参加仲裁活动的权利和义务。

第六章其它

第十六条甲方为派遣员工提供的服务内容在附件2中约定，附件2为本合同不可分割的组成部分。

第十七条本合同未尽事宜，国家有规定的按国家规定办理，国家无规定的由甲乙双方协商解决，或签订合同附件另行约定。

第十八条本合同在履行中，如因中国政府新颁布的法律、法规和规章造成本合同条款必须修订时，均应以新颁布的法律、法规和规章为准，由甲乙双方协商修订。

第十九条本合同自____年____月____日起生效，有效期____年，合同期满前一个月内，如甲乙双方均未提出异议，有效期自行延长，延长期限与本合同期限相同。

第二十条本合同分别用中文和____文写成，每种文本一式两份，双方各持中文本和____文本一份，两种文本具有同等法律效力。当两种文本出现矛盾时，以中文本为准。

第七章双方约定的其它事项

第二十一条双方约定需增加的内容

第二十二条双方约定需修改或删除的本合同条款

甲方：__________________

代表签章：______________

_______年_______月____日

乙方____________________

代表签章：______________

_______年_______月____日

有关劳务费结算协议书如何写三

您好!根据你问的劳务费纠纷上诉状的具体范文如下。原告：_________________高__________，男，汉族，19__________年_____月__________日生，重庆市梁平县人，现住文山市__________街_____巷__________号，身份证号：______________________________联系电话：________________。

被告：_________________胡__________，男，汉族，19__________年_____月__________日出生，云南省麻栗坡县人，现住麻栗坡__________厂乡__________村1_____号，身份证号：______________________________。联系电话：_________________1340493_____________。

被告：_________________县建筑工程总公司。

法定代表人：_________________吴__________，总经理。

住所地：_________________县_______________路1__________号，联系电话：_________________662_________________。

案由：_________________工程劳务分包合同纠纷。

诉讼请求：_________________

依法判令被告胡泽文给付劳务费人民币元并按所欠劳务费总额每日万分之四支付逾期利息至付清日止。

事实和理由：_________________

_______年，__________县建筑工程总公司承建了_______________县城区__________廉租房(__________家园)工程项目，并委托指派青__________为该项经理，代表公司主持该项目管理工作和全面负责完成施工任务。

后公司项目经理青__________将该工程转包给胡__________，同年_______月_______日，胡__________又将该工程的三幢建筑面积约为_______平方米的土建施工任务分包给原告个人。协议约定：_________________由原告组织农民工进场施工，按设计图纸要求完成协议第二条的房屋主体土建工程施工任务;劳务费按原告所完成的施工建筑面积每平方米80元计算给付;付款方式为先施工后付款，按原告完成施工任务的70%预付劳务费，余款待工程竣工验收合格后一次性付清。

至_______年_______月由原告提供劳务的主体工程已经竣工并验收合格。_______月_______日经原告与胡__________双方结算，除已给付的劳务费外，被告还欠原告劳务费_______元，现经原告与被告胡__________交涉催要未果。为此，为维护原告的合法利益，特具诉状致贵院，请求依法公正判准原告的诉请。

此致

_______人民法院

原告人：_________________

_____年_____月_____日

有关劳务费结算协议书如何写四

甲方： (付款方以下简称甲方)

乙方： (收款方以下简称乙方)

甲乙双方本着互惠互利的原则，经友好协商就乙方介绍客户给甲方，帮助甲方销售商品支付给乙方劳务费事宜订立本协议书，以共同遵守。

一、双方权利和义务

1、乙方介绍符合甲方要求的客户，并协调甲方和客户间的贸易关系，力争促成甲方与购货方成交;

2、在甲乙双方签订该协议前，乙方需向甲方提供乙方公司的公司性质、注册地、工商登记等基本资料或者个人身份证件、住址、联系方式等资料，并保证所提供的信息真实有效;

3、乙方须保证乙方是在中华人民共和国相关法律条款下允许操作此类中间业务的公司或者个人，否则由此引起的一切后果均由乙方自行负责;

4、乙方所介绍客户给甲方，并促成甲方与客户签订购销合同。乙方应及时将与本次销售有关的客户信息反馈给甲方。乙方根据甲方提供与商品交易有关信息与客户磋商业务;

5、甲方根据乙方与客户达成的价格确认后正式对外签约，并负责合同执行等相关事宜;

6、甲方不得未经乙方同意私自与购货方联系;

7、甲方应按协议规定的时间按时全额支付给乙方劳务费。

二、劳务费确定

双方协商并一致同意，甲方支付乙方的劳务费为人民币 (大写金额 )元。

三、支付时间

销售执行完毕后，或在甲方收到购货方款项后的两个工作日内，甲方将应支付乙方的劳务费支付给乙方。

四、支付方式

乙方提供税务机关认可，且甲方可以接受的全额劳务费发票，甲方在收到该发票后

五、保密条款

甲乙双方均应尽到足够的保密义务，确保双方之外的第三人不知悉本合同及相关的条款。

六、纠纷解决

因履行本合同或与本合同相关的事项而产生的争议，合同双方应本着友好之原则协商解决;如协商不成，任何一方有权向本合同签订地有管辖权的法院提起诉讼。

七、不可抗力

如果出现不可抗力，双方在本协议中的义务在不可抗力影响范围内，及其持续期间内将终止履行，但须双方协商一致，任何一方均不会因此而承担责任。

八、合同生效、终止

1.本合同一式两份，双方各持一份，自双方签字盖章之日起生效;

2.本协议履行完毕，自行失效。如果乙方未能促成甲方与客户之间签定合同且正式成交的，不得要求甲方支付劳务费，本协议失效。

九、其他事项

传真件具有同等法律效力。未尽事宜，双方应协商解决，补充协议具有同等法律效力。

甲方(盖章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(签字)：________________ 身份证号码：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日

有关劳务费结算协议书如何写五

区政府：

为纪念防震减灾法颁布施行六周年，按照市地震局统一部署，今年3月1日至3月7日在全市开展以“地震知识和普法”为主题的宣传周活动。我局按照市局的要求，认真制定了我区的地震宣传周活动日程。为保证地震宣传周活动的顺利开展，特申请地震宣传活动经费1万元，具体明细如下：

宣传材料印刷费、横幅制作费：6000元

弓型门、气球等设备租赁费：20xx元

锣鼓队等宣传人员交通费、劳务费：1000元

市局领导招待费：1000元

以上请示当否，请批示。

市南区科技局市南区地震局

二○xx年三月一日

有关劳务费结算协议书如何写六

20xx年城关乡第一初中经费自查报告 根据县教育局文件精神,为规范教育经费的准确使用和科学管理,提高教育经费的使用效益，我校对20xx年的教育经费情况进行了认真的自查。现将自查情况报告如下：

一、自查范围

这次自查重点是检查20xx年的义务教育经费的使用情况。(营养餐实施情况、”两免一补”执行落实情况、学校公用经费管理情况、学校收费情况)。

二、自查内容

(一)营养餐实施情况：

1. 营养餐供应每周按时供应。

2. 营养餐资金管理规范，台帐登记清楚规范。

(二) “两免一补”执行落实情况

20xx年初中义务教育阶段学生全部享受“两免一补”政策，住校生全部按规定免除住宿费。

(三)公用经费

1、预算编制工作开展及管理情况： 学校的财务人员参加乡中心校的预算编制工作业务培训，量入为出，认真对学校的经费进行预算编制。各项开支严格按照有关财务规章制度进行，专款专用，对口开支，实行收支两条线。

2、公用经费管理使用 我校在乡中心校的领导下，严格按照财务管理体制，严格要求我校报帐员按时向乡中心校报帐，所有票据都是正规票据，没有白发票。

三、公用经费管理使用的具体做法：

（1）我校加强财务管理，严格执行《会计法》和上级有关财务制度的规定。学校的一切资金，由学校财务人员按有关规定统领统支，不存在以各种名义向学生乱收费行为。

（2）认真履行报账制度，力求资金的规范使用，无挪用、挤占、截留等现象的发生。严格财经审批手续。所有报销发票，做到手续完备，每张发票注明用途，由学校负责财务的领导签字，再经过校长审核签字。

（3）无违反规定套取上级公用经费专项资金问题。

（4）无虚列虚支、白条、jia发票列支等违规现象。

（5）学校公用经费支出能按照内控制度成立以校长为组长，会计为副组长，教师代表为监督员的会审领导小组。定期将公用经费的收支在校内公示。

（6）学校公用经费无用于教师工资、津贴、福利和偿还债务等情况。

四、存在的问题

（1）初中学生留守儿童太多，住校生需有值夜教师，学校需给值夜教师开相应的加班费用。

（2）学校需要劳务太多，相应的开支也较大。

（3）由于学校开支琐碎，会导致经费预算超支现象。

今后，我校将继续认真贯彻落实上级有关精神，不断提高经费管理水平，完善各种经费管理制度，避免不合理开支现象的发生，深入学习和宣传，创新工作思路和方法，并加以巩固，加强领导，认真检查，严格落实责任制，树立教育新形象，为学生、为家长、为社会做实事。

20xx年城关乡第一初中经费自查报告

20xx年3月

有关劳务费结算协议书如何写七

甲方：__________，__________族，住址____________________，身份证号____________________ 。电话____________________；

乙方：__________，__________族，住址____________________，身份证号____________________ 。电话____________________ 。

甲方因装修房屋雇佣乙方施工，在施工中发生争议，为保障甲方和乙方合法权益，经双方一致达成如下条款，以资共同遵守：

1、双方约定装修劳务费为__________元，施工前已支付预付款__________元，因乙方施工时未严格按照施工标准，导致地面瓷砖空鼓、地漏堵塞，现在经过双方评估，一致同意重新施工；

2、经双方协商，重新施工损失确定为__________元，乙方同意从装修劳务费中扣除，作为对甲方造成损失的赔偿。

3、在本协议签订之日起_____日内，甲方应支付乙方剩余的__________元劳务费。

4、乙方承诺，在_____年_____月_____日之前施工完毕，并保证施工符合专业标准和甲方要求。

5、本协议自双方签字盖章后生效，一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（签字捺印）：__________ 乙方（签字捺印）：__________

日期：__________ 日期：__________