工伤认定申请决定书(精选18篇)

经过一段时间的努力工作，总结是对自己收获的一种回顾和总结。总结应该突出重点，避免冗长的描述。下面是一些优秀的总结范文，供大家参考和借鉴。

工伤认定申请决定书篇一

申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局。

申请人：

工伤认定申请决定书篇二

尊敬的领导：

工作岗位：岩工。

联系电话：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市。

事故发生经过：

20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

此致

敬礼!

申请人：__。

__年__月__日。

工伤认定申请决定书篇三

用人单位：______________。

职业/工种/工作岗位：______________。

事故时间：______________*年**月**日。

事故地点：______________。

诊断时间：______________*年**月**日。

受伤害部位/职业病名称：______________。

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

*年**月**日。

注：______________本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：______________。

工伤认定申请决定书篇四

工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。下面本站小编给大家带来工伤认定决定书范文，供大家参考!

_______：

你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

(盖章)。

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日。

事故地点：

诊断时间：年月日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

申请人：

职工姓名：

性别：年龄：身份证号码：

用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间：年月日。

事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第条第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出行政复议，或者向合肥市蜀山区人民法院提起行政诉讼。

工伤认定申请决定书篇五

按照《国家行政机关公文处理方法》的规定，决定是“适用于对重要事项作出决定和部署、奖惩有关单位及人员、变更或者撤销下级机关不适当的决定事项”的公文。那么工伤认定决定书怎么写?下面本站小编给大家带来工伤认定决定书，仅供参考!

x人社认字[20xx]1-126号。

申请人：

xx有限公司职工姓名：王某某性别：女年龄：40工种：操作工身份证号码：0000000000000用人单位：xx有限公司事故时间：20xx年6月2日事故地点：胶州路安慧南区西门门口处诊断时间：20xx年6月2日受伤部位：头部、左侧肢体受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：20xx年6月2日，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：20xx年6月2日12时30分许，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一大队第370502420xx02581号道路交通事故认定书，王某某在此交通事故中无责任。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治2疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。综上所述：王某某同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。

二〇xx年八月一日。

北京市区(县)人力资源和社会保障局。

编号：

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日。

事故地点：

诊断时间：年月日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第条第款第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(一)用人单位全称;。

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码。

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据。

;(五)认定结论;。

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限。

;(七)作出认定决定的时间。工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

工伤认定申请决定书篇六

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

工伤认定申请决定书篇七

工伤事故又称劳动事故，有广义、狭义之分。在狭义上，国家人力资源和社会保障部有关工伤保险的业务指南中指出“工伤事故应该是指适用《工伤保险条例》的所有用人单位的职工在工作过程中发生的人身伤害和急性中毒事故”“其本质特征是由于工作原因直接或间接造成的伤害和急性中毒事故”;广义的工伤事故还包括罹患职业病。下面本站小编给大家带来职工工伤认定决定书，供大家参考!

申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间：年月日事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第条第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出行政复议，或者向合肥市蜀山区人民法院提起行政诉讼。

编号：忻劳工伤认定07051号申请人：栗青龙男身份证号码：701903x工作单位：中国建设银行股份有限公司宁武支行工种：司机20xx年5月22日12时，栗青龙驾驶本单位小车在大忻线与对面农用车交会相撞，造成一死五伤，栗青龙受重伤。认定工伤依据：《工伤保险条例》第三章第十四条第一项和第五项。认定结论：认定为工伤。如不服本决定，在收到本决定的次日起六十日内向山西省劳动和社会保障厅或忻州市人民政府提出行政复议。

20xx年六月二十日。

x人社认字[20xx]1-126号。

申请人：

xx有限公司职工姓名：王某某性别：女年龄：40工种：操作工身份证号码：0000000000000用人单位：xx有限公司事故时间：20xx年6月2日事故地点：胶州路安慧南区西门门口处诊断时间：20xx年6月2日受伤部位：头部、左侧肢体受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：20xx年6月2日，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：20xx年6月2日12时30分许，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一大队第370502420xx02581号道路交通事故认定书，王某某在此交通事故中无责任。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治2疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。综上所述：王某某同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。

二〇xx年八月一日。

工伤认定申请决定书篇八

各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

为认真贯彻落实党的xx大和xx届四中、五中全会精神，大力实施创新驱动发展战略，根据《x市科学技术奖励办法》的规定，经市科学技术奖励评审委员会评审和市科学技术奖励委员会审定，市人民政府决定，授予“卤醇脱卤酶的基因工程菌构建制备及催化应用关键技术”成果技术发明奖一等奖，授予“一逆变桥拖动多台电机实现输入功率同时随负载和转速变化控制系统”等2项成果技术发明奖二等奖，授予“电炉炉底镁橄榄石干式料及其制备方法”等5项成果技术发明奖三等奖;授予“黄磷清洁生产新工艺及应用”等8项成果科技进步奖一等奖，授予“深层地下水降度净化贮存工艺在原酒提质中的应用”等17项成果科技进步奖二等奖，授予“全悬挂耐高温锅炉灰渣刮板输送机”等29项成果科技进步奖三等奖;授予“三峡库区茶叶品种筛选与示范”成果科技成果推广奖二等奖;授予“x地区核桃主要病虫害防治技术及应用”等3项成果科技成果推广奖三等奖;授予湖北老巴王生态农业发展有限公司等3家企业科技型中小企业创新奖。

希望获奖单位和个人珍惜荣誉,再接再厉，再创佳绩。全市科技工作者要以先进为榜样，继续发扬求真务实、勇于创新的科学精神，团结协作，顽强拼搏，加速科研开发和科技成果转化，为加快建设国家创新型城市和现代化特大城市作出新的更大贡献。

附件：x年度x市科学技术奖励获奖目录。

x市人民政府。

x年2月3日。

工伤认定申请决定书篇九

申请人：

职工姓名：

性别：年龄：身份证号码：

用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间：年月日。

事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第条第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出行政复议，或者向合肥市蜀山区人民法院提起行政诉讼。

工伤认定申请决定书篇十

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据。

;(五)认定结论;。

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限。

;(七)作出认定决定的时间。工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

工伤认定申请决定书篇十一

申请人：

xx有限公司职工姓名：王某某性别：女年龄：40工种：操作工身份证号码：0000000000000用人单位：xx有限公司事故时间：2011年6月2日事故地点：胶州路安慧南区西门门口处诊断时间：2011年6月2日受伤部位：头部、左侧肢体受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：2011年6月2日，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。2011年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：2011年6月2日12时30分许，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一大队第3705024201102581号道路交通事故认定书，王某某在此交通事故中无责任。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治2疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。综上所述：王某某同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。

二〇xx年八月一日。

工伤认定申请决定书篇十二

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日。

事故地点：

诊断时间：年月日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

x年x月x日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第十四条第()项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向x人民政府或x人力资源和社会保障局申请行政复议，或者三个月内向人民法院提起行政诉讼。

本通知书一式五份，均具有同等法律效力。由北京市x区人力资源海外社会保障局存档一份，送x区劳动能力鉴定委员会、x区社保经办机构一份，发职工一份、发x公司一份。

工伤认定申请决定书篇十三

_______：

你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

(盖章)。

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：工伤认定申请不予受理决定书_______：你(单位)于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。

经审查：_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。

如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(盖章)。

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：

工伤认定申请决定书篇十四

申请人：

被申请人：。

法定代表人：

委托代理人：

事实及理由：x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

x县劳动和社会保障局。

申请人：

工伤认定申请决定书篇十五

工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为，工伤认定有工伤认定决定书，下面本站小编给大家带来工伤认定决定书范文，供大家参考!

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日。

事故地点：

诊断时间：年月日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

申请人：

xx有限公司职工姓名：王某某性别：女年龄：40工种：操作工身份证号码：0000000000000用人单位：xx有限公司事故时间：20xx年6月2日事故地点：胶州路安慧南区西门门口处诊断时间：20xx年6月2日受伤部位：头部、左侧肢体受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：20xx年6月2日，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。

当日，王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

20xx年6月2日12时30分许，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一大队第号道路交通事故认定书，王某某在此交通事故中无责任。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治2疗。后经xx市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。

综上所述：王某某同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。

二〇xx年八月一日。

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

工伤认定申请决定书篇十六

工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。下面本站小编给大家带来工伤认定决定书范文，供大家参考!

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日。

事故地点：

诊断时间：年月日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

xxx年xxx月xxx日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

xxx同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第十四条第(xxx)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向xxx人民政府或xxx人力资源和社会保障局申请行政复议，或者三个月内向人民法院提起行政诉讼。

本

通知书。

一式五份，均具有同等法律效力。由北京市xxx区人力资源海外社会保障局存档一份，送xxx区劳动能力鉴定委员会、xxx区社保经办机构一份，发xxx职工一份、发xxx公司一份。

_______：

你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

(盖章)。

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：工伤认定申请不予受理决定书_______：你(单位)于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。

经审查：_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。

如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(盖章)。

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

工伤认定申请决定书篇十七

你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：

申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

工伤认定申请决定书篇十八

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日。

事故地点：

诊断时间：年月日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。