2023年亲属赠与合同(优秀10篇)

合同是商业交易中不可或缺的法律工具。合同中的条款应尽量准确无误，避免产生歧义。需要特别注意的是，在国际贸易中，合同的文本应符合国际贸易惯例和条约。

亲属赠与合同篇一

兹因甲方产育有四女，长女___________已成人于妇，次女___________幼亡，三女___________长成待婚，四女___________尚幼以外，并无产生男儿，故曾收养___________为养子，但不守家教放浪无度自早脱离家庭而不知去向已不能为靠，考虑老后待养将乙方招夫配婿而依靠其抚养起见，甲方愿将所有财产中提出一部分不动产土地及房屋附负担抚养义务赠与乙方，兹将双方订立应遵守条件列记于下：

第一条甲方愿将其所有后列标示不动产土地及房屋赠与乙方，而乙方亦愿依约受赠。

第二条本件赠与不动产土地及房屋于契约成立同时，甲方将其所有权及地上物一并移交于乙方为己有(特有财产)而掌管使用收益是实。

第三条本件赠与成立后甲方应备齐有关文件会同乙方，向当地政府机关申请办理本件赠与土地及房屋产权移转登记手续，倘登记手续上需要甲方出立字据或盖章时，甲方须即无条件应付，不得刁难或请求任何费用，关于本件赠与及登记所需诸费悉由甲方负担支理。

第四条自本件赠与成立日起，乙方应负抚养其祖母及父母等义务，关于妹妹的出嫁费用，乙方亦应尽量赠助。

第五条乙方受赠后，如有违背前条的定抚养义务时，甲方得撤销赠与，而乙方应将赠与土地交还甲方收回决无异议。

第六条乙方在第四条抚养义务未完全履行前，非经甲方同意不得将受赠不动产土地及房屋为之处分，或设定期典权抵押等他项权利，抑或为任何债权的.担保，又应自任耕作不得出租等行为确约。

第七条本件赠与土地与土地及房屋，甲方确认为自己所有，与他人毫无交加或来历不明情况，嗣后如有第三人出现异议，或发生故障时，甲方自应即予抵御与理清一切障碍不得有使乙方蒙受损害。

第八条甲方保证本件赠与标的物，并无设定他项权利的瑕疵在前为碍，倘有是情甲方应自为理清，否则应赔偿因之乙方所受的损害。

第九条甲方确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，倘有是情甲方应负责缴清。

第十条甲方对本赠与将来开始继承时，加入所有财产中计算。赠与不动产标示土地部分(略)房屋部分(略)本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

日期：_________

亲属赠与合同篇二

甲方(赠与人)：写明姓名、住址)。

乙方(受赠人)：写明姓名、住址)。

甲乙双方就赠送赠与的标的物，应写明该赠与物是什么、在什么位置)事宜达成协议如下：

一、甲方将其所有的标的物)赠送给乙方，其所有权证明为：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证，赠与微机应有购买该微机的发票等)。

(写明交割的条件，在什么时间、什么地点交割，办理什么手续等等)。

三、乙方应在限内办理所有权转移的手续逾期不办的，视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)。

四、本合同自起生效(可以写自公证之日起生效)。

五、本合同一式两份，双方各执一份。

甲方：签字、盖章)。

乙方：签字、盖章)。

亲属赠与合同篇三

声明人：_______，男，出生，现住。

本人自愿无条件放弃该房屋(位于)在任何情况下的`全部份额的房屋产权，房屋继承权。且在本人妻子出现植物人、脑萎缩等丧失意识及死亡情形时，该赠与房屋产权全部份额归本人岳父所有。

本人清楚自愿无条件放弃上述产权所产生的法律后果。特此声明。

声明人：_______

身份证号：_______

_______年_______月_______日

亲属赠与合同篇四

本协议由以下双方当事人在_________签订：

甲方(赠与人)：___________________。

法人代表：___________________。

身份证号：___________________。

住所：_______________________。

身份证号：___________________。

乙方(受赠人)：员工_______________________。

住所：_______________________。

身份证号：___________________。

赠与见证人：_______________________。

住所：_______________________。

身份证号：___________________。

为明确双方本次赠与房屋行为的权利义务，甲乙双方本着诚实信用的原则，并根据有关法律法规，制订本协议，以资共同遵守。

第一条:甲方决定将位于_________区_________街_________楼_________层_________号的房屋一套，房屋所有权证：

建筑面积_________平方米(商房、住宅)无偿赠与给乙方;乙方同意接受此增与。

甲方保证其对上述房屋拥有所有权。

因甲方赠与房产系共有产权，此赠与行为由共有人确认并在此赠与合同上签字。

第二条:甲方保证本次赠与并无任何不正当目的，甲方已将其所知的一切包括瑕疵在内的注意事项告知乙方(但甲方不保证本次赠与物完全无瑕疵)，如有隐瞒导致乙方受赠后造成的损失由甲方承担赔偿责任。

第三条:根据法律规定和甲方要求，乙方保证将房屋不用于违法(或双方约定的其他事项)等事项。

如因乙方用赠与财产从事非法活动，甲方有权撤销赠与，并收回赠与财产。

第四条：本协议生效后，甲方应在_________日内向乙方移交上述房屋;并应在_________日内协助乙方到有关房产管理部门办理有关变更登记的手续。

第五条：乙方无须向甲方支付任何费用，但与移交上述房屋有关的费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的费用以及有关契税应由乙方负担。

(如赠与协议有附加条件，可在此处填写附加约定)。

第六条:赠与房屋尚未交付时，赠与人经济状况显著恶化，可以变更或终止合同。

但可以适当赔偿受赠人因相信赠与人赠与行为而造成的经济损失。

第七条:受赠人有下列情形之一的，赠与人可以撤消赠与：

(2)严重侵害赠与人或者赠与人近亲属利益的。

第八条:本协议生效后如双方为履行本协议发生纠纷，应协商解决。

协商不成，任何一方可以向有管辖权的法院诉讼。

第九条:本协议生效后，双方共同遵守。

如一方违约，应承担违约责任。

违约方应向对方赔偿因履行本合同的一切损失。

第十条:本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

本协议在双方签字后生效。

甲方：(签字)_________乙方(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

亲属赠与合同篇五

甲方(赠与人)：姓名、性别、出生日期：籍贯：家庭住址：身份证号码：联系电话：

乙方(受赠人)：姓名、性别、出生日期：籍贯：家庭住址：身份证号码：联系电话：

赠与人自愿将其继承房屋份额赠与受赠人，经双方当事人协商一致，签订本合同，以明确双方的权利义务，经资共同遵守：

第一条赠与房屋状况。

赠与房屋坐落：__________________，房屋规格：__________________;房屋面积：__________________。(该房子的门牌号要写清楚)此房屋系赠与人及受赠人父母(姓名) 所有，老人分别于 年 月 日和 年 月 日去世，根据《民法典》的相关规定，由婚生子女(四人姓名)共同继承，各占有受赠房屋四分之一的份额。经协商，甲方决定将其继承房屋四分之一的份额无偿赠与(姓名) 所有。该房屋份额占用范围内的土地使用权随该房屋份额一并赠与。该房屋份额的相关权益随该房屋份额一并赠与。

第二条 ：甲方保证所赠与房屋份额合法。

第三条：受赠人的义务。

受赠人取得赠与房屋份额，负责房屋产权确认、登记工作。

第四条：赠与房屋份额的转移。

赠与人与受赠人于本协议签订之日房屋份额发生转移，由受赠人乙方拥有所赠与的房屋份额。甲方自赠与合同生效之日起，乙方对该房屋份额享有占有、使用、收益、处分的权利，甲方不得在干涉。

第五条：因办理受赠房屋产权确认、登记等产生的费用由乙方承担。

第六条：在乙方能办理该房屋产权登记手续时，甲方应按约定积极协助乙方办理产权登记手续。

第七条：本合同未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本合同的附件均为本合同不可分割的部分。

第八条：本合同自甲乙双方签订之日起生效。

第九条：甲、乙双方在履行本合同中若发生争议，应协商解决。协商不成的，提交房屋所在地的人民法院通过诉讼的方式解决。

第十条：本合同一式_____份。其中甲方留执_____份，乙方留执_____份，为申请房屋所有权登记提交房屋权属登记机关一份。

第十三条：甲、乙双方约定补充条款如下：

甲方：________      乙方：__________。

签订时间：__________年_____月_____日。

签订地点：__________________________。

亲属赠与合同篇六

甲方(赠与人)：_____(写明姓名、住址)。

住所：_____。

有效证件号码：_____。

乙方(受赠人)：_____(写明姓名、住址)。

住所：_____。

有效证件号码：_____。

甲方自愿将其下所有的不动产房产赠与乙方。按照民法典等有关法律规定，双方自愿达成赠与房产协议如下：

第一条：甲方自愿将其房产赠与给乙方，乙方自愿接受该房屋。该房屋具体状况如下：

(一)座落于_____，建筑面积_____平方米;。

(二)赠与房屋的所有权证证号为_____;。

(三)房屋平面图及其四至范围见附件一。

(四)土地使用权取得的方式。

该房屋占用范围内的土地使用权随该房屋一并赠与。

该房屋的相关权益随该房屋一并赠与。

第二条：因甲方_____，此房产所购的所有房款和税费均已有乙方代甲方支付，由甲方所购该房产并取得该房产房产所有权证。经协商一致甲方愿将该房屋赠与乙方，并在乙方能办理过户手续时积极协助办理。

第三条：甲方保证房屋在此赠与合同签订前以及合同签订后一直到过户完毕期间该房屋权属状况完整和其他具体状况完整，并保证房屋不受他人合法追索。

第四条：甲方没经乙方同意不得将此房产抵押、转卖或出租给他人，否则抵押、转卖或出租行为无效。如因上述行为造成乙方不能取得赠与房产的，甲方应如数补偿或退还乙方代为支付的所有房款和代交的其他等所有税费。

第五条：甲方赠与乙方房产，本合同在双方签订经公证处公正后不可撤销。

第六条：在乙方能办理该房屋过户手续时，甲方应按约定积极协助乙方转移办理过户手续。

第七条：甲、乙双方定于_____时正式办理过户该房屋,双方定于_____前向有关部门申请办理相关附属设施和相关权益的更名手续。在乙方领取《房屋所有权证》后，按有关规定向土地管理部门申请办理该房屋土地使用权变更手续。甲方未按规定履行以上义务的，则按下列约定承担违约责任：

第八条：甲、乙双方确认，虽然房屋所有权证未作记载，但依法对该房屋享有共有权的权利人均已书面同意将该房屋赠与给乙方。

第九条：本契约未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本契约的附件均为本契约不可分割的部分。

第十条：本合同自甲乙双方签订之日到公证处公证之日起生效。

第十一条：甲、乙双方在履行本合同中若发生争议，应协商解决。协商不成的，提交北京仲裁委员会仲裁。

第十二条：本合同一式_____份。其中甲方留执_____份，乙方留执_____份，为公正留执公证处_____份，为申请房屋所有权转移登记提交房屋权属登记机关一份。

第十三条：甲、乙双方约定补充条款如下：

附件一。

文本：房屋平面图。

甲方(签章)：_____乙方(签章)：_____。

证件身份证号码：_____证件身份证号码：_____。

地址：_____地址：_____。

联系电话：_____联系电话:_____。

签约日期：_____签约日期：_____

甲方(赠与人)：

住所地：

身份证号码：

乙方(受赠人)：

住所地：

身份证号码：

甲方系，甲方自愿将共同所有的不动产房产赠与乙方。按照《民法典》等有关法律规定，双方自愿达成赠与房产协议如下：

一、甲方自愿将其座落于，建筑面积平方米,产权证号的房屋一套赠与给乙方，乙方自愿接受该房屋。

二、甲、乙双方确认，虽然房屋所有权证未作记载，但依法对该房屋享有共有权的权利人均已同意将该房屋赠与给乙方。同时，甲方承诺所赠房屋不存在权属纠纷，并保证房屋不受他人合法追索，有关赠与后的房产附属其他权益均转为乙方所有，房屋的处分权也均归乙方所有。

三、甲方声明该赠与的房屋只归乙方个人所有，不受乙方婚姻家庭状态影响。

四、甲方于年月日将赠与的房屋交付乙方(包括购房合同、交款手续，房屋产权证及钥匙等)。

五、乙方受赠房屋须用于合法的生活和投资经营行为，并遵守公认的道德规范。

六、本协议未尽事宜执行《中华人民共和国民法典》的相关规定。

七、本协议自甲乙双方签字之日起生效。

八、甲方赠与乙方房产，将本协议在双方签订后经公证处公证。

九、本协议壹式陆份，甲执壹份，乙方执肆份，公证处留存壹份，为申请房屋所有权转移登记提交房屋权属登记机关壹份。

甲方(签字)：乙方(签字)：

共有人(签字)：

住所地：

身份证号码：

签订时间：年月日。

(十二)合同范本范文。

赠与者____________(以下简称甲方)、受赠者______________(以下简称乙方)，双方就定期性赠与事宜缔结契约如下。常州律师为您提供免费法律咨询。定期性房屋赠与合同范文节选!

第一条甲方提供乙方监护、养育其子______________(以下简称丙方)的养育补助费，于每年_______月底及_______底，无偿赠与人民币各______________元整。

第二条前条定期赠与期间，自_______年_______月_______日始至丙方成年为止。

第三条乙、丙双方倘有不良行为依刑法有关处罚之明文者，甲方可撤销本契约。定期性房屋赠与合同范文节选!

本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

赠与人(甲方)：___________。

住址：_____________________。

身份证统一号码：___________。

受赠人(乙方)：___________。

住址：_____________________。

身份证统一号码：___________。

_______年_______月_______日。

下面是由整理的车辆赠与合同，希望对您有帮助。

甲方(赠与人)：____________。

乙方(受赠人)：____________。

甲乙双方就赠送____________事宜达成协议如下：

一、甲方将其所有__________赠送给乙方，其所有权证明为：车辆行驶证、车辆合格证、机动车登记证书、车辆购置税完税证明。

二、赠与物的交割：甲方将________商务车于______年____月____日在__________交与乙方，并于当天配合乙方到长沙车管所办理过户手续。

三、乙方应在签字合同的一个星期内办理所有权转移的手续逾期不办的，视为拒绝赠与。

四、该车需办理过户手续，过户手续由乙方办理，过户费用由乙方负责。

五、该车自交车之日(______年____月____日)起所发生的交通事故或因违法而产生的责任均由乙方负责，与甲方无关。

六、本合同自______年____月____日起生效。

七、本合同一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份。

甲方：(签字、盖章)乙方：(签字、盖章)。

年月日年月日。

甲方(赠与方)：_____(名称)。

法定代表人或负责人：_____。

乙方(受赠人)：_____(名称)。

法定代表人或负责人：_____。

双方根据《中华人民共和国民法典》就赠与事项达成如下协议：

1.赠与标的的状况_____。

(包括赠与标的的名称、数量、质量、所在地等)。

2.赠与方的权利_____。

3.赠与方的责任义务_____。

4.赠与物交付的时间、地点_____。

5.乙方应于_____之间做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不发生效力。

6.其它。

甲方：_____名称：_____地址：_____电话____。

法定代表人或负责人：____签字：____盖章：____。

乙方：____名称：地址：____电话：____。

法定代表人或负责人：____签字____盖章____。

____年____月____日。

(十四)合同范本范文。

甲方(赠与人)：_____(写明姓名、住址)住所：_____。

有效证件号码：_____。

乙方(受赠人)：_____(写明姓名、住址)。

住所：_____。

有效证件号码：_____。

甲方自愿将其下所有的不动产房产赠与乙方。按照民法典等有关法律规定，双方自愿达成赠与房产协议如下：

第一条：甲方自愿将其房产赠与给乙方，乙方自愿接受该房屋。该房屋具体状况如下：

(一)座落于_____，建筑面积_____平方米;。

(二)赠与房屋的所有权证证号为_____;。

(三)房屋平面图及其四至范围见附件一。

(四)土地使用权取得的方式。

该房屋占用范围内的土地使用权随该房屋一并赠与。

该房屋的相关权益随该房屋一并赠与。

第二条：因甲方_____，此房产所购的所有房款和税费均已有乙方代甲方支付，由甲方所购该房产并取得该房产房产所有权证。经协商一致甲方愿将该房屋赠与乙方，并在乙方能办理过户手续时积极协助办理。

第三条：甲方保证房屋在此赠与合同签订前以及合同签订后一直到过户完毕期间该房屋权属状况完整和其他具体状况完整，并保证房屋不受他人合法追索。

第四条：甲方没经乙方同意不得将此房产抵押、转卖或出租给他人，否则抵押、转卖或出租行为无效。如因上述行为造成乙方不能取得赠与房产的，甲方应如数补偿或退还乙方代为支付的所有房款和代交的其他等所有税费。

第五条：甲方赠与乙方房产，本合同在双方签订经公证处公正后不可撤销。

第六条：在乙方能办理该房屋过户手续时，甲方应按约定积极协助乙方转移办理过户手续。

第七条：甲、乙双方定于_____时正式办理过户该房屋,双方定于_____前向有关部门申请办理相关附属设施和相关权益的更名手续。在乙方领取《房屋所有权证》后，按有关规定向土地管理部门申请办理该房屋土地使用权变更手续。甲方未按规定履行以上义务的，则按下列约定承担违约责任：

第八条：甲、乙双方确认，虽然房屋所有权证未作记载，但依法对该房屋享有共有权的权利人均已书面同意将该房屋赠与给乙方。

第九条：本契约未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本契约的附件均为本契约不可分割的部分。

第十条：本合同自甲乙双方签订之日到公证处公证之日起生效。

第十一条：甲、乙双方在履行本合同中若发生争议，应协商解决。协商不成的，提交北京仲裁委员会仲裁。

第十二条：本合同一式_____份。其中甲方留执_____份，乙方留执_____份，为公正留执公证处_____份，为申请房屋所有权转移登记提交房屋权属登记机关一份。

第十三条：甲、乙双方约定补充条款如下：

附件一。

文本：房屋平面图。

甲方(签章)：_____乙方(签章)：_____。

证件身份证号码：_____证件身份证号码：_____。

地址：_____地址：_____。

联系电话：_____联系电话:_____。

签约日期：_____签约日期：_____

亲属赠与合同篇七

父亲：___________，身份证号：___________。

母亲：___________，身份证号：___________。

乙方（受赠人）：___________。

甲方乙方系父母与女儿关系。甲方自愿出资为乙方购买天勤苑小区一处房产赠与乙方。双方自愿达成赠与房产协议如下：

第一条：甲方自愿出资给乙方用于购买天勤苑小区号楼单元层户的一处房产并赠与乙方所有，乙方自愿接受该房款。

该房屋具体状况如下：

（一）座落于四宝山街道办事处路天勤苑小区，建筑面积_____平方米。

（二）赠与房屋的所有权证证号为_____。

（三）房屋平面图及其四至范围见附件一。

（四）土地使用权取得的方式为出让。

该房屋占用范围内的土地使用权随该房屋一并赠与乙方一人。该房屋的相关权益随该房屋一并赠与乙方一人。

第二条：此房产所有房款和税费均由甲方代乙方支付。乙方出面与开发商签订商品房买卖合同，办理此房产相关手续并取得该房房产所有权证。

第三条：乙方没经甲方书面同意不得将此房产抵押、转卖或出租给他人，否则抵押、转卖或出租行为无效。乙方已对此条款充分理解、知晓。

第四条：本合同签订时，乙方已婚。根据甲方的意愿，甲方实际出资以乙方名义购买的该套房产是甲方对乙方的一人赠与，并不赠与乙方的妻子。

第五条：甲方保留乙方违反本合同第三条约定收回该房产的权利。乙方未经甲方书面允许出售该房，甲方有权索要乙方出售该房时的所有房款。

第六条：本合同一式2份。其中甲方留执1份，乙方留执1份。

附件：

1、购房缴费单据。

甲方（签章）：___________。

乙方（签章）：___________。

签约日期：___________

签约日期：___________

亲属赠与合同篇八

甲方：

乙方：

甲、乙双方在平等自愿的基础上，就房屋赠与事宜达成如下一致协议：

一、甲方自愿将其所有的位于--房屋赠与乙方，乙方自愿受赠。

二、房屋状况：该赠与房屋位于--市--室，建筑面积--平方米，产权证号：杭房权证下字第--号。

四、乙方必须尽心尽力赡养甲方，为甲方养老送终。相比看

三、甲方确保对该处房屋拥有合法的所有权。

四、甲方承诺将该处房屋所有权赠与给乙方，并明确本协议生效后，该处房屋所有权归乙方个人所有。

法定继承过户税

五、本协议经甲、乙双方签字后，甲方不得随意撤销。

六、本协议签订的同时该房的所有权随即转移给乙方。

七、甲方必须协助乙方办理房屋过户手续，所需费用由乙方承担。

八、七、本协议一式五份，甲乙双方每人各执一份，一份公证处留底，一份交房管局办证备案。

九、本协议经甲、乙双方签字后立即生效。

赠与人：

受赠人：

见证人：

年 月 日

亲属赠与合同篇九

受赠人(三女)_________简称乙方。

兹因甲方产育有四女，长女___________已成人于妇，次女___________幼亡，三女___________长成待婚，四女___________尚幼以外，并无产生男儿，故曾收养___________为养子，但不守家教放浪无度自早脱离家庭而不知去向已不能为靠，考虑老后待养将乙方招夫配婿而依靠其抚养起见，甲方愿将所有财产中提出一部分不动产土地及房屋附负担抚养义务赠与乙方，兹将双方订立应遵守条件列记于下：

第一条甲方愿将其所有后列标示不动产土地及房屋赠与乙方，而乙方亦愿依约受赠。

第二条本件赠与不动产土地及房屋于契约成立同时，甲方将其所有权及地上物一并移交于乙方为己有(特有财产)而掌管使用收益是实。

第三条本件赠与成立后甲方应备齐有关文件会同乙方，向当地政府机关申请办理本件赠与土地及房屋产权移转登记手续，倘登记手续上需要甲方出立字据或盖章时，甲方须即无条件应付，不得刁难或请求任何费用，关于本件赠与及登记所需诸费悉由甲方负担支理。

第四条自本件赠与成立日起，乙方应负抚养其祖母及父母等义务，关于妹妹的出嫁费用，乙方亦应尽量赠助。

第五条乙方受赠后，如有违背前条的定抚养义务时，甲方得撤销赠与，而乙方应将赠与土地交还甲方收回决无异议。

第六条乙方在第四条抚养义务未完全履行前，非经甲方同意不得将受赠不动产土地及房屋为之处分，或设定期典权抵押等他项权利，抑或为任何债权的担保，又应自任耕作不得出租等行为确约。

第七条本件赠与土地与土地及房屋，甲方确认为自己所有，与他人毫无交加或来历不明情况，嗣后如有第三人出现异议，或发生故障时，甲方自应即予抵御与理清一切障碍不得有使乙方蒙受损害。

第八条甲方保证本件赠与标的物，并无设定他项权利的瑕疵在前为碍，倘有是情甲方应自为理清，否则应赔偿因之乙方所受的损害。

第九条甲方确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，倘有是情甲方应负责缴清。

第十条甲方对本赠与将来开始继承时，加入所有财产中计算。赠与不动产标示土地部分(略)房屋部分(略)本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

日期：_________

亲属赠与合同篇十

赠与者____________(以下简称甲方)、受赠者______________(以下简称乙方)，双方就定期性赠与事宜缔结契约如下。

第一条甲方提供乙方监护、养育其子______________(以下简称丙方)的养育补助费，于每年_______月底及_______底，无偿赠与人民币各______________元整。

第二条前条定期赠与期间，自_______年_______月_______日始至丙方成年为止。

第三条乙、丙双方倘有不良行为依刑法有关处罚之明文者，甲方可撤销本契约。

本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

赠与人(甲方)：___________

住址：_____________________

身份证统一号码：___________

受赠人(乙方)：___________

住址：_____________________

身份证统一号码：___________

_______年_______月_______日