拔牙协议同意书(优质17篇)

可以对自己的目标进行评估和调整，更好地规划未来。总结有助于我们发现自己在学习或工作过程中的弱点，并有针对性地解决这些问题。以下是一部分值得我们借鉴的总结范文，希望能对大家的写作有所启发。

拔牙协议同意书篇一

卖方：_______________（简称甲方）

身份证号码：_____________________

买方：_______________（简称乙方）

身份证号码：_____________________

根据《中华人民共和国经济法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本，以资共同信守执行。

第一条乙方同意购买甲方拥有的.座落在______市_____区________________________拥有的房产（别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面），建筑面积为_____平方米。（详见土地房屋权证第_______________号）。

第二条上述房产的交易价格为：单价：人民币________元/平方米，总价：人民币___________元整（大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整）。本签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。

第三条付款时间与办法：

甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付首付款（含定金）人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。

第四条甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。

第五条税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。

第七条本主体

1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。

2.乙方是____________，代表人是____________。

第八条本如需办理公证，经国家公证机关____公证处公证。

第九条本一式肆份。甲方产权人一份，乙方一份，毕节市房地产交易中心一份、________公证处各一份。

第十条本发生争议的解决方式：在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。

第十一条本未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本同具法律效力。

第十二条双方约定的其他事项：

出卖方（甲方）：______________

购买方（乙方）：__________________

身份证号码：_______________

身份证号码：___________________

地址：________________

地址：____________________

邮编：________________

邮编：____________________

电话：________________

电话：____________________

代理人（甲方）：______________

代理人（乙方）：_________________

身份证号码：________________

身份证号码：___________________

________年________月________日

________年________月________日

拔牙协议同意书篇二

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

2．心脏病

3．高血压：高于180／100mmhg

4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1．牙折断

2．牙槽骨折断

3．上颌结节折断

4．邻牙或对合牙折断或损伤

5．下颌骨折断

6．颞下颌关节脱位

7．牙根进入上颌窦

8．出血

9．牙龈损伤

10．下唇损伤

11．下颌管损伤

12．颏神经损伤

13．舌神经损伤

14．舌及口底损伤

15．上颌窦底穿孔

16．拔牙术后疼痛

17．拔牙术后感染

18．干槽症

19．颞下颌关节炎

20．张口受限

21．皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的`时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1．所咬棉卷在30分钟后取出。

2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。

9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人（签字）：_________

证人（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

签订地点：_________

签订地点：_________

拔牙协议同意书篇三

甲方与乙方关系为父女关系，根据《继承法》，双方本着既照顾亲情又体现公平，达成协议如下：

1、甲方于_________年________月________日购买_________集团有限公司“______”小区6栋4单元402号经济适用房一套，面积为94.791m2，总房价元，于________________年________月________日交房。（房产证至今未拿）。

2、因甲方在________年________月________日突发脑溢血过世，现根据甲方的生前将上面购买的房屋无偿转让给乙方的意愿，乙方与母亲和弟弟、妹妹、妹夫协商同意，将甲方上面房产无偿转让过户给乙方。

3、甲方的配偶和其他的子女将自愿放弃房屋的所有权，无权管理和使用该房屋。

4、因甲方现已经过世，由甲方的配偶（乙方的母亲）全权代理办理房屋继承过户协议相关手续。

5、至协议签字日起房屋所有权归乙方，产生的一切费用，包括管理费和税费全部归乙方承担。

6、本协议自________年________月________日起生效，协议一式两份，乙方和甲方的配偶各一份。

甲方：________（签字）。

乙方：________（签字）。

日期：________

日期：________

拔牙协议同意书篇四

原由甲方投资兴建的三汊港大理石加工厂，经甲方与合伙人（即乙方）一段时期的艰苦创业，由于社会和事业因素，甲方决定退出她一手创办的大理石加工厂，由合伙人（即乙方）单独经营，具体转让办法经甲，乙双方在共存共荣的基础上达成以下协议：

1、加工厂所有的机械设备按人民币一万四千八百元整，由乙方用现金一次性买断，但乙方必须在原场地经营，不得转移场地及机械设备。

2、如三汊港汽车站需要大理石加工厂搬迁，则乙方必须请甲方有偿提供经营场地，如甲方无法提供经营场地，则乙方必须迁出以下协议中所规定的七乡镇。

3、乙方在经营期间，甲方不可在土塘，杭桥，三汊港，阳峰，大沙，西源，周溪等七乡镇再经营大理石加工业务。

4、如乙方在经营一段时间后，想出让加工厂设备，必须首先征询甲方意向，如甲方同意接手，则乙方必须按此协议原价无条件转给甲方，如甲方不想接手，则由乙方自由处理，但乙方出手后，无论接手方是甲方还是其他人，乙方今后均不得在土塘，杭桥，三汊港，阳峰，大沙，西源，周溪等七乡镇重操大理石加工业务，否则甲方有权干涉，由此造成的不良后果，均由乙方承担经济责任及法律责任。

5、协议自签订之日起，乙方必须每年上交人民币四千元创业费给甲方，此款在协议签订之日付币贰千元，今后乙方必须在每年的公历二月一号和八月一号各付人民币贰钱元给甲方。

6、今后乙方在经营期间的场地费，水电费，工商管理费及税务等一切费用均由乙方自理。

此协议一式二份，甲，乙双方各执一份，敬请双方共同遵守执行。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

拔牙协议同意书篇五

甲方：

乙方：

本着双方互利互惠，友好协商，甲方由于在征收“连二塘”下乙方田地时，乙方要求入股此厂，甲方是独资企业不可能入股。现协商，通过变通的方式，将“大冶市大箕铺龟敦矿粉厂”甲方名下股本转出部分给乙方。经双方协议，现订协议条款如下：

一、甲方征用乙方位于“连二塘”田地，面积xx亩，年限三十年，甲方按实际面积清算到位，补偿资金一次性付清。

二、另甲方愿意以“大冶市大箕铺龟敦矿粉厂”部分股本，即（贰万元）本金算作征地补偿给乙方，并在来年矿粉厂分红时，将此本金算入乙方名下。

三、土地征用，甲、乙方签此协议后，不得以任何借口单方不履行合同，如若违反，所造成的经济损失和产生的法律责任由对方承担。

四、此协议是原土地征用协议的补充。自签订之日生效。

五、本协议一式两份，甲、乙方双方各执一份。

甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日

拔牙协议同意书篇六

业经甲乙双方自愿协商同意，甲方将个人自建的.一处鸡房，位于闫店乡_________________________花沟南山一处占地面积：90米×17米贰拾伍间，房屋已经倒塌的鸡房，转让给乙方使用并所有。

自20xx年7月29日始——20xx年12月30日止。

转让金为人民币柒万元整。由乙方与甲方签订本协议时，由乙方一次性付给甲方，乙方立即取得使用甲方鸡房的权利。

（一）甲方的权利与义务

（1）甲方向乙方提供转让鸡房一处（90米×17米），并且已倒塌。

（2）甲方将鸡舍内的一切养鸡设备用具，水、电等交归我乙方使用。

（3）转让期内，甲方有权监督乙方生产使用。

（二）乙方的权利义务

（1）乙方享有使用甲方转让的鸡房一处的使用权。其倒塌部分由乙方进行修缮，投入资金由乙方承担，与甲方无责。

（2）转让期届满，乙方将此转让的鸡房交归给甲方。

（3）转让期届满后，同等价格优先由我乙方承包使用。

（4）转让期内，如涉及国家征用、占用或补偿，地上物归乙方，其他按国家政策执行。

（5）转让期内，甲方不允许干扰乙方正常生产，只有监督乙方的正常生产。

（6）转让期内，乙方如须建筑，应经土地部门审批后方可。

甲方在转让期内不允许单方违约，如单方违约，则按标的金额的二至四倍赔偿给乙方，乙方在中途也不允许放弃使用。

甲乙双方如发生纠纷，双方选择仲裁或诉讼解决。

附：20xx年7月29日甲乙双方签订的转让协议为证。

甲方：_________________________

乙方：__________________________

中间人：_________________________

20______年_______月________日

拔牙协议同意书篇七

地址：________

乙方(买方)：________________

电话：________________________

地址：____________

甲、乙双方就房屋买卖事项，经协商一致，达成以下协议条款：

一、甲方将坐落在______市______区__________路______号院（小区）________________住房（房屋所有权证号：________________土地使用权证号：____________使用性质：）建筑面积____________平方米，地下室一间面积平方米出卖给乙方；并将该房产相关权益一并转让给乙方。

二、甲、乙双方协商，上述房屋的成交价为人民币____________元（大写：____________万仟佰拾元整）。本协议签订之前，乙方已向甲方支付人民币元（大写：____________元整）作为购房定金。

三、甲、乙双方议定，自本协议生效后，乙方将上述房屋价款分________次付给甲方，购房定金将在最后一次付款时冲抵房款。甲乙双方签订本协议时，乙方交万元整（小写：元）给甲方。乙方在拿到甲方房产证和甲方提供过户相关材料，在办完房屋所有权证过户手续后，乙方再交余款。

四、甲方保证上述房产合法、权属清楚、有合法的土地使用权(已交纳土地出让金)。甲方在交接前对该房屋没有产权纠纷和债权债务，如签约或交接后，发生与甲方有关的产权纠纷或债权债务，造成产权不能过户，概由甲方负责清理并承担民事责任，因此给乙方造成的经济损失，均由甲方负责赔偿。

五、甲方需结清交易之日前所欠的一切费用，如：电话费、暖气费、水电气费、网费、物业管理费、有线电视费等。

六、甲方有义务协助乙方办理房产过户事宜的相关手续，办理过户手续所需费用由______方承担，未尽事宜甲乙双方协商解决。

七、本协议签订后，乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在2日内将乙方的已付款（不计利息）返还给乙方，但购房定金归甲方所有。甲方中途违约，应在2日内书面通知乙方，并自违约之日起2日内将双倍定金及已付款返还给乙方。

八、附加条款：

九、本协议及补充条款经甲、乙双方签字后生效。

十、本协议连同附件一式三份，甲、乙双方各执一份，房产交易管理部门一份，均具有同等法律效力。

乙方(买方)：____________

签定日期：________年________月________日

签定地点：____________________

拔牙协议同意书篇八

姓名：性别：年龄：诊断：

1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2根管治疗是一种较为复杂的'牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张x线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

文档为doc格式。

拔牙协议同意书篇九

1、有无拔牙史(有无)。

2、有无药物及医学专用过敏史(有无)。

3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)(有无)。

4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有无)。

5、是否处于月经期或妊娠期(是否)。

6、是否空腹(是否)。

7、是否急性炎症期(是否)。

1、紧咬纱球半小时后,轻轻吐出。

2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面。

3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍。

4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。

拔牙协议同意书篇十

__________年________月__日生。

住__________________________。

身份证号码：______________。

女方：__________，女，_____族，

__________年________月__日生。

住__________________________。

身份证号码：______________。

双方于__________年________月认识，于__________年________月__日在____登记结婚，婚后于__________年________月__日生育一儿子(女儿)，名____。

现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子(女儿)_________由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__________年________月__日前一次性支付__________元给女方作为女儿的抚养费(男方每月支付抚养费________元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__________银行帐号：___________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。

(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共__________元，双方各分一半，为____________元。

分配方式：_____各自名下的存款保持不变，但男方女方应于__________年________月__日前一次性支付__________元给女方男方。

(2)房屋：_____夫妻共同所有的位于_______________的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。

女方应于__________年________月__日前一次性补偿房屋差价__________元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债权与债务的.处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

(______方于__________年________月_______日向__________所借债务由__方自行承担……)。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。

除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。

任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。

如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前______年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：_____。

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金________元给女方。

鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费________元。

上述男方应支付的款项，均应于__________年________月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金________元给对方(按____支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式_____份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档_____份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：_______________(签名)女方：_______________(签名)。

拔牙协议同意书篇十一

甲方：___________________，女，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：_______________________________，住址：___________________________________，联系电话：__________________________。

乙方：___________________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：_______________________________，住址：___________________________________，联系电话：__________________________。

一、更名。

1、甲乙双方于_____年_____月_____日协议离婚，婚姻关系存续期间育有婚生子女_________，_________的抚养权归甲方所有，甲方作为_________的`监护人行使监护职责。

2、为方便婚生子女_________上户就学，现甲方请求将婚生子女_________更名为_________。

3、乙方同意甲方将婚生子女_________更名为_________的要求，并积极配合甲方办理相关变更手续。

二、其他约定。

1、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。

2、本协议一式三份，双方各执一份，提交户籍登记部门留存一份，经双方签字后生效，各份均具有同等的法律效力。

3、若本协议部分条款被认定为无效，不影响其它部分的效力。

4、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

拔牙协议同意书篇十二

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

2.心脏病。

3.高血压：高于180/100。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1.牙折断。

2.牙槽骨折断。

3.上颌结节折断。

4.邻牙或对合牙折断或损伤。

5.下颌骨折断。

6.颞下颌关节脱位。

7.牙根进入上颌窦。

8.出血。

9.牙龈损伤。

10.下唇损伤。

11.下颌管损伤。

12.颏神经损伤。

13.舌神经损伤。

14.舌及口底损伤。

15.上颌窦底穿孔。

18.干槽症。

19.颞下颌关节炎。

20.张口受限。

21.皮下气肿。

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1.所咬棉卷在30分钟后取出。

2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人：_________证人：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

签订地点：_________签订地点：_________。

拔牙协议同意书篇十三

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：_____________。

_____年____月____日_________年____月____日。

谈话医生(签字)：_________。

_________年____月____日。

拔牙协议同意书篇十四

经双方协商，就电话（宽带）使用权过户转让达成协议如下：

一、甲方因_____同意将中国电信股份有限公司宝鸡分公司

（以下简称中国电信宝鸡分公司）电话（宽带）_____号码租用权转让给乙方使用；

二、乙方同意接受甲方租用权的转让，租用期间遵守中国电信宝鸡分公司有关业务规定，并按期缴纳电话（宽带）费用。转让后，甲、乙方有关电话方面所发生债务一律由乙方承担。甲方在使用期间所欠中国电信宝鸡分公司的月租费、通话费、宽带费等费用由乙方负责缴纳，否则，中国电信宝鸡分公司将按照规定给予欠费违约处理。

三、双方有关转让过户经济补偿事宜应自行协商解决，在任何情况下均与中国电信宝鸡分公司及其下属分公司无任何关系。

四、甲方原申请开通的电话（宽带）附加业务，乙方在办理过户手续后可继续使用，如需变动，乙方应向中国电信宝鸡分公司营业厅提出申请予以调整。

五、甲方须持已付讫的上月账单办理过户手续，过户当月所发生的费用由乙方承担。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，中国电信宝鸡分公司备存一份。

七、本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决，协商不成应提交仲裁委员会仲裁解决。

八、本协议经甲、乙双方签字、盖章，中国电信宝鸡分公司同意办理过户手续生效。

甲方（印章）：____

乙方（印章）：____

本人或经办人签名：_____

本人或经办人签名：____

签字日期：_____

签字日期：____

拔牙协议同意书篇十五

乙方：_______甲乙双方于20xx年10月01日签定的劳动合同，提前解除甲乙双方之间的劳动合同，经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议。

一、双方一致同意于20xx年10月31日解除劳动合同，即日双方的劳动权利义务终止。不存在任何争议。乙方同意并放弃就其他劳动关系问题提起仲裁或诉讼等的权利，彼此不再追究双方责任。

二、因是甲乙双方协议提前解除劳动合同，甲方需要向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金，乙方同意根据离职前12个月所得工资的平均工资计算，共计：3000元人民币。工资结算至20xx年10月31日，结清应得所有工资共计：3529元人民币，合计：6529元，大写：陆仟伍佰贰拾玖元整。乙方知悉《劳动合同法》的规定，同意接受甲方支付的经济补偿金与方式。

三、甲方为乙方缴纳社会保险费至20xx年10月31日止。

四、甲乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务。双方无违反劳动法，解除劳动合同之日前的.劳动报酬已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

五、乙方应在本协议签字后3日内与甲方有关部门办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿。

六、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金：10000元人民币。

七、乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险关系转移手续，逾期不办责任自负。

八、甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究对方相应的法律责任。

九、本协议经甲方盖章与乙方签字后即时生效。

甲方签字(盖章)______。

乙方签字(盖章)_______。

日期：____日期：_____

拔牙协议同意书篇十六

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明。

2.心脏病。

3.高血压：高于80/00。

二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况。

1.牙折断。

2.牙槽骨折断。

3.上颌结节折断。

4.邻牙或对合牙折断或损伤。

5.下颌骨折断。

6.颞下颌关节脱位。

7.牙根进入上颌窦。

8.出血。

9.牙龈损伤。

10.下唇损伤。

11.下颌管损伤。

12.颏神经损伤。

13.舌神经损伤。

14.舌及口底损伤。

15.上颌窦底穿孔。

18.干槽症。

19.颞下颌关节炎。

签订人：签订人：

__年____月____日_________年____月____日。

签订地点：_____________签订地点：_____________。

拔牙协议同意书篇十七

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院(诊所)

立同意书人(签章)：_________。

身份证号码：_________。

住址：_________。

电话：_________。

与病人的关系：_________。

_________年____月____日。

附件。

三、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

四、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

五、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

甲方：_______乙方：_______签订时间：_______。