患者自购药物申请书模板 患者自购药物申请书模板下载(四篇)

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2023年患者自购药物申请书模板(精)一

你们好!

本人王承凤因患慢性支气管炎，平时易感冒，体质差，每年冬病夏治时，要去医院穴位敷贴。因种种原因，现住在了绿地时代名邸，去市里医院做穴位敷贴实在不方便，听说贵院针灸科有此医疗服务，7月1日便去登记，然因患者多，医生就一个，早已超出登记名额，敷贴登记已结束。但当年轻的针灸科女医生听说我的实际情况后，即同意给我敷贴名额，解决了我的就医困扰。这种想病人之所想，急病人之所急的慈悲恻隐之心，令我深深感动，我要为这位年轻的女医生点个大大的赞，为贵院点赞。由衷感谢医生的仁爱之心，感谢贵院有此项医疗服务，解决我们的车马劳顿之苦，再次感谢。

此致

敬礼!

王承凤

20xx.7.15

2023年患者自购药物申请书模板(精)二

根据湖南省卫生健康委员会湖南省医疗保障局关于印发《湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案》的通知（湘卫基层发〔20xx〕14号）、《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）及湖南省卫生健康委员会关于印发《湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）》的通知（湘卫函〔20xx〕229号）、《岳阳市人民政府关于健康岳阳行动的实施意见》（岳政发〔20xx〕8号）的要求，为加快推进全市糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，特制定本实施方案。

在全市各级医疗机构开展国家糖尿病标准化防控中心（nationaldiabetespreventionandcontrolcenter，以下简称dpcc）和标准化门诊建设，开创“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”的国家糖尿病标准化防控管理新模式，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一些基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条转诊绿色通道。

（一）完成目标任务

20xx年12月底前，力争完成dpcc市级中心、县级中心规范化建设及基层标准化门诊建设工作。做好全市35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作。实现全市糖尿病知晓率、治疗率、控制率、基层患者门诊就诊人次及糖尿病患者规范管理率逐年稳步提高;医疗、医保费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。

（二）建立体制机制

各县市区要建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制;建立卫健行政部门组织监管、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。

（三）提升能力效果

全面提升全市各级医疗卫生机构糖尿病管理能效，充分整合基本公共卫生服务和基本医疗服务、基本公共卫生服务经费与医保资金、基层医疗卫生机构与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效。

（一）规范机构建设

1.规范基层标准化建设。全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设糖尿病专病门诊；村卫生室、社区卫生服务站建设血糖监测点。基层医疗卫生机构可结合高血压专病门诊和血压监测点建设实际，加挂糖尿病专病门诊或者血压监测点标识。

2.规范市级、县市区级标准化防控中心建设。确定一家市级医院、各县市区确定一家县市区级公立医疗机构为dpcc市级、县级中心。并按照dpcc市级、县级中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。

（二）完善防治模式

依托全省dpcc信息平台，以市、县市区级公立医疗机构为市、县市区级中心，向下辐射乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）等基层糖尿病专病门诊（血糖监测点）。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。实现岳阳市域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。

（三）规范防治流程

各县市区要以糖尿病患者为中心，建立分级诊疗、上下联动的医疗团队协作管理机制。对糖尿病患者进行风险评估和危险因素分层。为糖尿病患者提供家庭医生签约服务，规范开展糖尿病患者健康咨询和跟踪服务。血糖监测点（村卫生室、社区卫生服务站）主要负责人群筛查、疑似转诊、规律随访及健康指导和教育等。糖尿病专病门诊（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）主要负责诊断、并发症筛查、初步治疗方案制定、远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育等。市级、县级防控中心主要负责综合代谢评估、筛查并发症、综合治疗方案制定、远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育。

（四）落实医保政策

各县市区要严格落实城乡居民糖尿病门诊用药保障政策和门诊慢特病政策。已参加城乡居民基本医疗保险经筛查发现的糖尿病患者，不再进行“两病”门诊用药资格审查和审核，及时纳入基本医疗保险门诊医疗保障范围。经确诊同时患有高血压、糖尿病，并同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔20xx〕34号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障政策；符合特殊疾病门诊纳入标准的，及时按规定办理特殊门诊医保手续。

（五）强化药品供应保障

各县市区要按照糖尿病门诊诊疗规范，优先采购和配备使用国家带量采购中选药品、医保甲类药品和基本药物。督促配送企业落实糖尿病药品配送服务，切实解决药品保障供应不足问题。

（六）提升医防服务能力

按照全省统一的糖尿病诊治和健康管理教材，开展对县域糖尿病专病门诊和血糖监测点工作人员的同质化培训和糖尿病医防知识在线考试，不断提升诊疗能力。开展糖尿病专病门诊和血糖监测点医疗质量感染防控与合理用药的监督检查，对存在的问题及时提出改进意见，并督促整改到位。

（七）提高健康素养水平

各县市区要不断创新健康教育工作方式，开展糖尿病防治知识“进学校、进机关、进社区、进农村、进家庭”活动。利用糖尿病专病门诊患教室，播放患教视频、发放科普患教宣传资料和糖尿病教育食材磨具，切实提高糖尿病患者和普通居民健康意识及管理能力。

（八）开展项目绩效评价

各县市区结合工作实际，全力组织落实dpcc各级中心糖尿病医联体建设、药品保障和医保支撑、互联网医健康、基层服务能力建设、跟踪与健康咨询服务。开展县域内糖尿病并发症评审，并对常见并发症进行汇总。制定公共卫生服务项目绩效管理方案时结合糖尿病医防融合规范管理内容进行实施，全面优化购买服务办法，组织开展效果评价，推动项目可持续发展。

（一）加强组织领导

各县市区要成立糖尿病医防融合工作专班，细化责任分工，明确实施计划，制定工作方案。加强过程管理，掌握工作进度，开展督导培训，强化绩效评估，确保工作取得实效。

（二）落实工作职责

卫生健康部门负责指导医疗卫生机构前移糖尿病防治关口，开展个性化诊治和应急性救治，实施全生命周期健康管理。医疗保障部门负责药品保障，推进医保支付方式改革，发挥医保政策在糖尿斌防治过程中的支撑引领作用。

（三）加强督导培训

各县市区要不断完善工作方案和制度，充分整合基本公卫和基本医疗服务、优质服务基层行、医联体及医共体建设、高血压医防融合、dpcc等工作，引导基层医疗卫生机构规范开展筛查、诊疗、随访和转诊工作，依托dpcc市级和县（市、区）级中心专家委员会资源，切实加强工作督导和培训，确保糖尿病防控中心和糖尿病门诊建设标准化、同质化。

（五）做好舆论宣传

各县市区要充分做好舆论宣传，通过广播、电视、报纸、微信、微视频等媒介及发放宣传资料、播放宣传片、举办健康知识讲座等方式进行广泛宣传，引导群众积极参与糖尿病医防融合工作。要大力宣传糖尿病医防融合工作先进典型，提高社会认可度和支持度。

2023年患者自购药物申请书模板(精)三

尊敬的真气堂谈院长：

您好!

我是一名普通的病患家属，今天我代表我父亲还有我的家人向谈院长您以及真气堂的每一位工作人员表示衷心的感谢!

我父亲今年58岁，在今年五月份，一份检查报告打破了家里的那份宁静。

自今年过完年以来，我父亲一直感觉胃不舒服，吃饭时有食噎的症状，体重开始下降，家里的农活也干不动了，开始以为是消化不良，找的中医大夫喝了好多中药及西药，症状一点没有减轻，于是家人决定去兰州检查(因为我们是在农村，医疗条件有限)，到了兰大二院做完几项检查后，医生诊断为：贲门癌，当我听到这三个字的时候，整个人精神接近崩溃，但为了不让我父母亲知道病情，我装作若无其事，骗他们说检查的结果就是胃溃疡，当时我的心情真是心如刀割，万分悲痛。

检查结果出来后，大夫制定了两种治疗方案：一是手术加放化疗，风险大，因为病变已经发展到食管引起食噎。二是保守治疗。根据当时病情，大夫建议保守治疗，最好是中药调理，于是我们到处托亲戚朋友打听中医大夫，最后在同事的帮助下，找到了真气堂谈院长。

第一次治疗是在6月10日，早上四点来到真气堂门诊排队挂号，真心感觉谈院长的号不好挂。谈院长为我父亲细心的诊脉，了解完病情之后，开出了第一剂药方，并制定了治疗方案，汤药、针灸为艾塔灸和温阳灸同时治疗。同时叮嘱平时注意饮食。当我父亲第二剂药喝完后，自己感觉症状开始减轻。这给了我们家人治愈顽疾的信心，一直坚持在真气堂门诊治疗，在治疗两个月后，症状明显好转，停止了针灸等治疗，只服用汤剂，截至目前，服用汤剂五个月，中间从未间断。年初的胃部不适，食噎症状明显改善，现在在家中已能下地干活了，精神状态也好了。

说心里话，在医院确诊为癌症后，通过谈院长的治疗，能有这样好的效果，我都不敢相信，是真气堂谈院长给我们家人重新幸福生活的希望和信心，在这里我们全家衷心感谢谈院长，感谢真气堂的全体医护人员，正是谈院长精湛、高超的医术，真气堂医护人员热情周到的服务，让我们重拾信心，重获新生!

最好再一次感谢真气堂，感谢谈院长，祝真气堂发扬光大，祝谈院长身体健康!

悬壶济世真气堂，妙手回春谈院长!

此致

敬礼

一名普通的门诊患者家属

20xx年11月3日

2023年患者自购药物申请书模板(精)四

尊敬的医生及xx医院心外科全体医护人员：

您们好!作为患者家属，我首先在这里对您们表示感谢，感谢您们一个月以来对我母亲病情的关注，感谢您们对我们家的救助. 这个冬天，似乎真的比往年冷了许多，尤其对于我们家来讲，有比雪灾更残酷的事实等着我们去面对：经某知名心脏医院确诊，我母亲患上了心脏病，需要马上做手术。无情的病魔在我每一位亲人的脸上结下了霜，在我们的视野里，那是一个陌生而又恐怖的名字，它离我们那么遥远，我们一直都相信，那是只有在电视剧里才会发生的事情。

对病情的无知令我们恐慌，对医院人情的淡漠令我们失去方向，高昂的医疗费令我们望而却步.我们着急，我们无奈，我们带着母亲去一家又一家医院确诊，希望有人告诉我们那只是一个误诊。 天地无情，人间有爱。我母亲最终慕名走进了贵院，在我母亲干住进医院时就有病友说：你们可以放心，虽然医院时新落成的，但医生是最有经验的，设备是最先进的......是医生专业的病情分析和医疗计划给我们吃了定心丸，是病友的快速恢复状态让我们决定把母亲的健康托付给贵院。

一个月后的今天，事实证明了我们的选择是正确的，手术很成功，我母亲渐渐好起来了。 然而，最难能可贵的是，贵院不仅有顶尖的医疗团队，还有一套严格廉洁的服务制度;工作人员不仅有高超的专业技术，还有高尚的医德。陈医生及心外科全体医护人员从来都不厌其烦地回答我父母的不知问了多少遍的问题，让我一辈子与土地为伴的父母第一次知道了支架，知道了二尖瓣、三尖瓣。当我每次听着父亲侃侃而谈左心室、右心房和瓣膜，我知道您们付出了多少心血，给予了我们多少关怀。我总是叮嘱父亲，为了让母亲的手术更成功一定要给医院送礼，在困难也要送。在我的记忆里，这似乎是以了解的潜规则。然而，父亲每次都说：人家说不用，而且很快就会安排手术我也听出了他声音里的笑意。还没来得及反应，母亲已经出院了，不仅没有收任何礼物，还尽量让我母亲花最少的钱得到最有效的治疗，而且好心的护士看我母亲衣着单薄就把自己的衣服拿给她穿。我想我们更多的人确实应该感谢贵院为中国的医院树立了良好的新形象。

在贵院，我母亲不仅得到了身体上的治疗，也得到了心灵上的开导。自从生病以来，目前就一直郁郁寡欢，甚至一度拒绝接受治疗。在贵院医护人员的悉心照料下，目前变得开朗起来，能够很坦然地面对病情。 千言万语道不尽我们心中的感激，形象比拟描绘不出我们此刻的心情，在此，我谨代表我的家人再次感谢医生及贵院心外科全体医护人员。同时，祝贵院蒸蒸日上，越办越好，为更多走在绝望边缘的人带去希望;祝愿我母亲及贵院的病友们早日康复!

此致

敬礼

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