人身安全保护令申请书适用 人身安全保护令的申请(9篇)

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关于人身安全保护令申请书适用一

法定代表人： 职务：

地址：

委托代理人：

答辩人因(x0)楼民初字第2299号健康权纠纷一案，提出如下答辩意见：

一、被答辩人之父母作为其法定监护人，没有尽到监护职责系本案发生之根本原因。因此本案所致损害后果，应由被答辩人之父母承担责任。

被答辩人年仅六岁，心理和身体发育尚未健全，其各种行为都需要监护人的正确指引，其人身、财产和精神上均离不开监护人的看管和爱护。然而被答辩人之母却没有尽到其应尽之职责，放任小孩在如此人多的公共场合独自玩耍，对小孩玩耍的范围和玩耍的对象均没有尽到起码的注意义务，最终导致如此令人遗憾的结果。

二、答辩人并无违反经营者的安保义务之行为，不应承担法律责任。

置于金虹广场内的离心风机为经检验质量合格之产品，不存在质量方面的安全隐患。且该风机的风扇外设有防护罩，并非像被答辩人所称“裸露在外”。此种小型离心风机的制动原理非常简单，功率一般不超过750w。也就是说，小型离心风机并非高压高功率的危险设备，使用起来就类似于日常小家电。很显然，对于这样一台正常、质量合格、设计安全的小电器，并不会给周围环境带来致害危险，答辩人因此无需对其“特别”关注以防止安全事故，这也是和常理相吻合的。退一步说，即便如被答辩人之父母所述，在离心风机上贴上“危险”、“小心”等字样的警示牌，对于年幼的、不识字的未成年人而言也是形同虚设。而对于正常的成年人，触摸转动中的风扇可能产生何种危险，属于常识，无需提示。事实上，具体到本案，一台功能正常、质量合格、设计安全的小型风机放在任何地方，它本身都是安全的，不安全的仅仅是人的行为;导致本案后果的不安全因素也是人的行为：小孩子天真好奇的无知行为和小孩父母对孩子行为的放任和不关心等不作为行为。而答辩人在广场安排了保安并在事故发生后及时采取了救助措施，已经履行了应有的安全保障义务。综上，答辩人认为，答辩人并无违反经营者的安保义务之行为，不应承担法律责任。

三、被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的鉴定结论不具合法性、真实性、客观性。

被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的鉴定结论将被答辩人评定为十级伤残。该鉴定结论是以《职工工伤与职业病致残等级分级》第j)6)条为“参照”之依据，而被答辩人年仅六岁，并非劳动者，不应适用《职工工伤与职业病致残等级分级》。依据《伤残等级鉴定具体标准》4.10.10关于肢体损伤如何评定伤残等级的规定，只有在一手掌缺失 5 %以上或双手掌丧失功能5%以上，或双手十指缺失5%以上或双手十指丧失功能10%以上的情况下，方可被评定为十级伤残。而被答辩人经鉴定机构检验为“右手掌尺侧可见纵行疤痕，右无名指及右小指不能完全伸直，右小指末节屈曲挛缩畸形，功能丧失”，显然达不到评残标准。故此，请求法庭对被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的合法性、真实性、客观性均不予确认。为便于法庭查明被答辩人是否构成伤残等级的事实，答辩人已提交重新鉴定的申请。

四、本案发生后，被答辩人之父母经常到答辩人的经营场所闹事，出于正常经营的需要，同时结合人道主义关怀之精神，答辩人支付了1x0元予被答辩人之父母，希望此事能够就此终结。不料，被答辩人在此之后竟仍然作出在答辩人经营场所向顾客和设备淋粪便的野蛮、荒唐之举动，造成答辩人数台机器设备受损。此案答辩人已另行起诉。

综上，答辩人请求法院驳回被答辩人(原告)的所有诉讼请求。

此致

岳阳市岳阳楼区人民法院

x0年 月 日

关于人身安全保护令申请书适用二

甲方：____________

乙方：____________身份证号：______________

为加强合作意识，明确责任，本着“安全第一，预防为主”的目的，让安全隐患消灭在萌芽中。经甲、乙双方协商，签订如下合同。

一、甲乙双方安全责任

1.甲方责任

负责对乙方在施工过程中的安全生产、文明施工、劳务使用等，有教育、协调、监督、检查、处罚的权利。甲方不得暗示或明示乙方使用不符合安全法规要求的机械设备、设施等，如因甲方指挥不当造成的事故或损失由甲方承担。对违反公司管理制度的行为，甲方对乙方有行使经济赔偿和辞退的权利。

2.乙方责任：

严格执行公司所制定的各项安全生产、文明施工的规章制度。有权拒绝违章指挥，杜绝违章作业。不发生人身伤亡、机械、火灾事故，如若由于违章或操作不善而发生的安全事故由乙方承担。

二、具体要求

1.遵守工作时间，有事请假，不得擅离工作岗位。

2.努力学习安全技术知识，熟悉各种安全技术措施，精通安全技术操作要求，熟悉公司规章制度、管理标准。

3.坚决制止违章作业，按章办事，不徇私情。遇险情要停止作业，立即报告。

4.积极参加安全活动，认真执行安全交底。不违章作业，服从安全人员的指导。发扬团结友爱精神。在安全生产方面做到互相帮助，互相监督。维护一切安全设备和防护用具，不擅自拆改任何安全技术设施。对不安全作业要积极提出意见，并有权拒绝违章指令。

5.遵守国家的法律、法规，不发生打架斗殴、赌博、流氓行为。

6.严禁在工作期间饮酒，如在工作期间饮酒发生任何安全事故，均与公司无关，视为乙方违约，甲方有权追究乙方的责任。工人下班后的时间属于个人业余时间，除加班外，不归公司管理。故下班后发生的一切安全事故均与甲方无关。

三、本安全生产协议一式两份，各自双方签字后生效。

甲方：______________________ 乙方（签字）：___________

公司法人或授权代理人：______ 工种：___________________

________年________月______日_______年______月______日

关于人身安全保护令申请书适用三

尊敬的公司领导：

您好！

首先，非常感谢公司给了我一个很好的工作机会，感谢公司一直以来对我的信任和关照，特别感谢公司给予我发挥个人优势的平台。在公司工作的这些日子里，您们也给了我很多的培育，让我学到了许多，也进步了许多。但因为我个人身体原因，我很遗憾地在这里向公司提交辞职。

我认真回顾了这些年来的工作情况，在工作中，我一心为推动公司的发展而工作，一直以公司利益为中心，我学到很多东西，无论是从专业技能还是做人方面都有提高，感谢公司领导对我的关心和栽培。

公司目前在领导们的英明决策、正确带领下，已经全面进入正轨，销售经营和管理都越来越高效，取得了日新月异的进步。公司制度基本完善，领导制定的方针符合实际情况、具有可行性。

而我自己，由于身体状况等各方面的压力，使我已无法再精力充沛地投入到工作中去，而且，我深刻感觉到自己的能力也有限，没办法达到公司需要的要求，在公司的各方面需求上自己能力还不够。所以，我现向公司提出辞职，望公司能谅解。我将于20xx年x月x日正式离职。

辞职人：xxx

20xx年x月x日

关于人身安全保护令申请书适用四

合同编号：_____________

保险人：________________

法定住址：________________

法定代表人：________________

职务：_____________________

委托代理人：________________

身份证号码：________________

通讯地址：_____________________

被保险人：_____________________

法定住址：_____________________

法定代表人：________________

职务：_____________________

委托代理人：________________

身份证号码：________________

通讯地址：________________

第一章保险对象

第一条凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续(个人也可以投保)。

第二章保险期限

第二条保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章保险金额

第三条保险金额最低为__________元，最高为__________元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章保险责任

第四条本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

第五条被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章除外责任

第六条由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任：

1.被保险人的自杀或犯罪行为;

2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;

3.战争或军事行动;

4.被保险人因疾病死亡或残废。

第七条被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章保险费率

第八条保险费率根据行业(工种)或工作性质分别订定。

第七章保险手续和保险费的缴付

第九条投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

第十条被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

第十一条在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。

第十二条投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章保险金的申请和给付

第十三条被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1.保险单证及投保单位的证明;

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书;

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

其他

本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力;合同副本_________份，送_________留存一份。

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

保险人(盖章)：______被保险人(盖章)：______

法定代表人(签字)：______法定代表人(签字)：______

委托代理人(签字)：______委托代理人(签字)：______

签订地点：______签订地点：______

_________年________月________日_________年________月________日

二、保险合同诉讼时效规定

1、非寿险之诉讼时效。人寿险之外的其他保险，包括除上保险以外的所有种类的财产保险、意外伤害保险以及健康保险，适用保险法规定的2年时效，自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起计算。

2、人寿保险的诉讼时效。人寿保险，包括死亡保险、生存保险和生死两全险。其时效为：_________自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起5年。

3、上保险的诉讼时效。上保险是以上危险或事故为保险责任范围而成立的一种财产损失保险合同。其时效为2年，自保险事故发生之日起计算。

三、保险合同纠纷怎么起诉

1、选择管辖法院

保险标的不同，管辖法院的规定也不同：_________

(1)因财产保险合同纠纷提起的诉讼，如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物，可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖。

(2)因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。人身保险合同纠纷可选择原告住所地、被告住所地。原告住所地可以是户籍地，如果有经常居住地的，也可以在经常居住地起诉。

(3)保险标的是上交通工具，或上运输、上运输的货物，发生保险合同纠纷的，由事法院管辖。这里包括上运输的保险代位追偿案件同样是由事法院管辖。

2、准备证据等起诉材料

(1)民事起诉状(其中要写明原被告的基本信息、诉讼前请求)。

(2)能够证明原被告身份的证明材料。

(3)保险合同原件、电报、信函(包括信封)、图表;变更、补充合同的协议、合同和其他附件，合同签订地及其证明材料。应提供原件，复制件须经过核对。

(4)要求赔偿损失的依据及有关证明。

(5)其他与诉讼有关的证据。

3、诉讼时效

时效期间为二年，自保险事故发生之日起计算。

关于人身安全保护令申请书适用五

交通事故伤害赔偿协议书内容

甲方：_________________性别_____________民族_________，_______年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

乙方：_________________性别_____________民族_________，_______年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_______________

_______________年_____________月_____________日_____________点，甲方因_____________，致使乙方_____________，后在_____________市中心医院治疗。

现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_____________元(大写：______________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题，甲方再不再承担任何的责任。

三、甲方在付款之时起，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：______________

乙方：______________

_____________年_____________月_____________日

关于人身安全保护令申请书适用六

公司名称：______________

公司员工姓名：_______________(简称乙方)

为保证员工人身安全以及生产的顺利进行，争创文明安全企业，提高员工的安全意识，强化“安全第一，预防为主”的安全思想，结合本公司实际情况，经双方协商签定本协议书。

第一条：甲方的责任和权利

1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案;并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。

2、甲方对应对乙方执行规章制度及履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。凡不遵守安全规定，违反安全操作规程的施工人员，及时进行纠正、处罚，直至停止其工作。

3、甲方对进入施工现场的施工人员，进行三级安全教育和安全技术培训，使其懂得安全知识，熟悉安全操作规程，经安全生产技术考核合格后，方可进行施工作业。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。

4、对进入施工现场的施工人员，根据其工种不同，提供相应的安全保障设施及劳动保护用品。

5、接受公司员工提出的合理化建议和意见，并及时答复和响应。

第二条：乙方的责任和权利

1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度，服从管理，自觉执行安全生产岗位责任制，严格按照安全生产规范操作。

2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训，熟悉安全生产施工操作规程，掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能，增强事故预防和应急处理的能力，未掌握所在岗位应具备的安全基本常识，不得上岗。

3、在现场施工过程中注意同事的安全保护用具是否佩戴齐全，做好相互保护工作，对同事的违章行为及时提醒和纠正。

4、特殊工种作业人员，凭有效的上岗证上岗工作。

5、施工时，需对本工种的施工区域、作业环境、操作设备等进行认真检查，发现不安全隐患停止施工，及时汇报。达不到安全生产要求时，不得擅自盲目施工。当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。

6、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。

7、乙方有权拒绝违章指挥，对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。

8、严禁酒后上班作业，严禁非专业人员乱拉乱接电源，严禁私自动用非自己保管、使用的施工设备。工作时不得嬉戏打闹，遵守施工现场安全纪律。

9、乙方必须保持健康的身体参加施工作业，不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗，一切费用由本人自理。

第三条：违约责任及处理

1、安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、甲方违约造成的责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的责任。

3、乙方违约造成的责任事故，乙方承担相应的责任(包括：_______________行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等)。

4、甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。

第四条：本协议正本一式二份，具有等同的法律效力，甲乙双方各执一份;本协议未尽事宜双方协商解决，不能达成协商的提交当地劳动仲裁

第五条：所签人员辞职后此责任书自动作废;本责任书自签订之日起生效。

甲方(签字)：_______________

乙方(签字)：_______________

签订日期：______________

关于人身安全保护令申请书适用七

保险合同的构成

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。投保范围

第二条在依法成立的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为本保险合同的被保险人。具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。被保险人为未成年人，须由其父母作为投保人。保险责任

第三条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金：

（一）被保险人自意外伤害事故发生之日起____日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人身故前已领有本条第

（二）项、第

（三）项的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。

（二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起____日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第____日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

2.被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。

（三）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。

2.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。

3.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。责任免除

第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；

（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；

（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被保险人患有艾（ad）或感染艾病毒期间；

（六）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。保险金额

第六条保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。本保险合同最低保险金额为3000元，保险金额一经确定，中途不得变更。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险期间

第七条除另有约定外，保险期间为________年，以保险单载明的起讫时间为准。保险费

第八条保险费按年度计算。投保人应在订立合同时一次交清保险费。投保人义务

第九条投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，保险人有权解除本保险合同，且不退还保险费。对于本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任。投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同；因过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金责任，仅按约定退还未满期净保险费。

第十条投保人应在订立合同时或按双方约定交付保险费。保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。

第十一条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。保险金的申请与给付

第十二条发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起____日内通知保险人。投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十三条索赔申请人向保险人申请赔偿时，应于合理期限内提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

（一）被保险人因意外身故，索赔申请人应填写保险金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1.保险金给付申请书；

2.保险单；

3.受益人的身份证明；

4.公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.被保险人的户籍注销证明；

6.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7.保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被保险人意外残疾或烧伤的，索赔申请人应填写保险金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1.保险金给付申请书；

2.保险单；

3.受益人身份证明；

4.保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；

5.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6.保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（三）索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，应提供法律认可的其他有关的证明资料。

第十四条保险人在收到索赔申请人的保险金给付申请书和

第十三条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。对属于保险责任的，保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后____日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，保险人应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书；对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的，保险人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。

第十五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告死亡的，保险人应根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，索赔申请人应于知道被保险人生还后____日内退还保险人支付的身故保险金。

第十六条索赔申请人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起________年不行使而消灭。受益人的指定及变更处理

第十七条订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人将享有相等的受益权。投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面形式申请通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，保险人不负任何责任。被保险人无民事行为能力或限制民事行为能力的，指定或变更受益人须经其监护人同意。投保人指定或变更受益人的，应经被保险人书面同意。本保险合同残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定或者变更。争议处理

第十八条因履行本保险合同的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。其他事项

第十九条本保险合同成立后，投保人可书面形式通知保险人解除合同。

（一）投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

1.解除合同通知书；

2.保险单；

3.保险费交付凭证；

4.投保人身份证明。

（二）投保人要求解除本保险合同的，自保险人接到解除合同申请书的当日24之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起____日内退还被保险人未满期净保险费。

（三）根据本保险合同，索赔申请人已领取过任何保险金的，投保人不得解除合同。

第二十条在保险期间内，经投保人与保险人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。

第二十一条本保险合同适用中华人民共和国法律。

第二十一条本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：保险人：指与投保人签订本保险合同的中国xx公司各分支机构。索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。烧伤：指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到ⅲ度，山度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。部位：指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。艾（ad）或艾病毒：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人已被艾毒感染。医疗事故：指医疗机构及其医疗人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。未满期净保费（________年期保险单）计算公式：未满期净保费＝保险费1-（保单已经过天数365）（120％）。经过天数不足一天的按一天计算。

返

关于人身安全保护令申请书适用八

全文

兹拟向中国平安保险股份有限*司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：

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｜ 保险种类 ｜ ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜ 与被保险人关系 ｜ ｜

｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜情 况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜电话｜ ｜

｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜被保险｜ 姓名 ｜ ｜ 年龄 ｜ ｜性别｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜

｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜人情况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜ 电话 ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜ 保险年期 ｜ ｜ 保险份数 ｜ ｜受益人 ｜ ｜领取日期｜ ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 领取年龄 ｜ ｜ 领取方式 ｜ ｜领取金额｜ ｜

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｜ 保险期限 ｜ 自 年 月 日中午12时起至 年 月 日中午12时止 ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 基本保险金额 ｜ 附加保险金额 ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 意外伤残保额 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜

｜ 意外身故保额 ｜ ｜ 保额 ｜ ｜

｜ 疾病伤残保额 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜

｜ 疾病身故保额 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 满期保险金额 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 生存给付金 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 保额 ｜ ｜

｜ 费 率 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保险费 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保险本金 ｜ ｜

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｜ 缴费形式 ｜一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： ｜

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｜ 付款方式 ｜ ｜ 币 种 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜ 开户银行 ｜ ｜ 帐 号 ｜ ｜

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｜特别约定： ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

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｜被保险人健康状况： ｜

｜ 1.目前尚在病假中 □有□无 ｜

｜ 2.因病休或因病减轻劳动量 □有□无 ｜

｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤 □有□无 ｜

｜ 4.有无严重病史 □有□无 ｜

｜ 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 □有□无 ｜

｜ ｜

｜投保人是否健康 □是□否 ｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保声明： ｜

｜ 1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组 ｜

｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 ｜

｜ 2）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 ｜

｜ 3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最 ｜

｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发 ｜

｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 ｜

｜ ｜

｜ 投保人（签章） 年 月 日 ｜

｜ ｜

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（以下由保险公司填写）

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｜审核意见： ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ 审核人（签章） 公司章 ｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保险单号码： 签单人代码： 签单日期： 年 月 日 ｜

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关于人身安全保护令申请书适用九

反诉人(本诉被告)：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

被反诉人(本诉原告)：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

反诉人现就被反诉人诉我交通事故人身损害赔偿纠纷一案提起反诉。

反诉请求：

1、判令被反诉人退还反诉人预支的医疗费、住院伙食补助费人民币_______________元;

2、判令被反诉人支付反诉人财产损失人民币________________元;

3、本案一切诉讼费由被反诉人承担。

事实和理由：

________年________月________日________时________分，反诉人王某林驾驶________________号轻型厢式货车在从________镇________村往________路行驶路段，与骑自行车从左往右横过机动车道的被反诉人________发生碰撞，造成被反诉人受伤及两车不同程度损坏的交通事故。反诉人当即停车报警，并将被反诉人________送往________市________镇人民医院进行抢救，反诉人为了使被反诉人能够得到及时救治，反诉人总计为被反诉人预交了________元住院等医疗费用，同时还支付了________元现金给被反诉人作为住院伙食费。该交通事故后经东莞市交通警察支队桥头大队认定：被反诉人王某友负事故的主要责任，反诉人________负事故的次要责任。

被反诉人儿子等于________月________日出院当天，以出院办理结算为由，将反诉人约到医院并把其手中的“预收住院费用收据”拿去换票，换票后竟要求反诉人另行支付其________元，否则拒绝将医院正式收费收据交予反诉人，反诉人拒绝了被反诉人的无理要求。现被反诉人违背诚信，竟起诉反诉人要求支付其医疗费用________元。

基于上述事实，反诉人为了维护自己的权益，特向贵院提起上述反诉请求，恳请贵院查清事实，支持反诉人的反诉请求。

此致

________市第三人民法院

反诉人：_______________

________年________月________日

此致

_____________人民法院

反诉人：_______________

代书人：_______________

________年________月________日

附：本反诉状副本________份