最新放弃调解协议书范本(实用16篇)

观察和思考是写作的灵感来源，我们可以通过关注身边的事物和思考其中的道理来提升自己的写作能力。在写总结之前，我们应该明确总结的目的和要求。这些范文展示了不同写作水平和风格，有助于培养自己独特的写作风格和个性。

放弃调解协议书范本篇一

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

丙方：

身份证号：

丁方：

身份证号：

戊方：

身份证号：

己方：

身份证号：

甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙双方的儿子，丁、戊、己三方是甲、乙双方的女儿。甲方与____年___月_____日过逝，在生前并无遗嘱，也并未与他人签订遗赠抚养协议。根据继承法，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一顺序继承人。依据国家有关法律、法规，在平等、自愿、协商一致的基础上，乙、丁、戊、己四方放弃遗产继承权一事与丙方达成如下协议：

一、根据当地民俗，乙方与丁、戊、己四方确认放弃甲和乙方所有财产（包括地产、房产及其他所有财产）的所有继承权，同意所有遗产由丙方继承！乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遗产的任何事宜向甲方主张任何权利！

二、丙方同意继承甲和乙方所有财产（包括地产、房产及其他所有财产）。

三、在办理遗产产权过户过程中，所发生的所有相关税费及公证费由丙方负责。

四、本协议签订过程中所产生的纠纷由各方协商解决，协商不成的可依法提起诉讼。

五、本协议经乙、丙、丁、戊、己五方签字后生效。

六、本协议一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各执一份，办理公证一份。均具有同等法律效力。

乙方：

丙方：

日期：

日期：

丁方：

戊方：

日期：

日期：

丁方：

见证人：

日期：

日期：

公证机关：

日期：

放弃调解协议书范本篇二

甲方：

乙方：

甲方______年_______月_______日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在______社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。

甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。

原因：__本人在本地区以购买养老保险和医疗保险。

在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：

一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。

乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用直接支付给乙方。该费用由乙方根据泰州市高港区社保机构公布的上一年度参保基数确定，每年核定，并按月与工资一并发放给甲方。

二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。

甲方接到申请后，按照泰州市高港区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

三、甲方无论是在工作期间还是离职后，如要求乙方为其补办在乙方工作期间未办理社保的期间的社保，甲方需退还已从乙方处领取的全部社保补贴，并按照其工作期间的工资标准支付应当由其缴纳的社保费用，对在补办社保保险中社保机构按照规定要求缴纳的滞纳金全部由甲方负担。

对按照规定能够补办的社保项目，乙方在收到甲方按照前款支付的费用后，按照规定为甲方补办社保。甲方不按前款支付和退还费用的，乙方有权拒绝补办直至其完全履行止。

对因不能补办社保项目所导致的利益损失由甲方自行承担。

四、双方均认识到，由于养老保险是社保项目中的基础险，如未购买养老保险则无法购买其他险种。在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。

五、本协议经双方签字后生效。

本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

签订时间：

责任编辑：

放弃调解协议书范本篇三

20xx年6月27日，甲方胡，乙方李在昌邑市公园道一号工地发生打架斗殴事件，造成李能国老婆一人受伤，经内部调解，决定一次性解决，医药费、路费、餐费、药费5005元，饭费422元，车费70元，超市购物票78.9元，共计5575.9元。

一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方;。

四、协议签字后，双方保证不再以任何理由，任何借口向上级司法机关上诉;。

八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，协调人存档一份，具有同等的法律效力。

甲方签字：乙方签字：

调解人：

时间：20xx年月日。

放弃调解协议书范本篇四

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

戊方：

己方：

甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙双方的儿子，丁、戊、己三方是甲、乙双方的女儿。甲方与______年______月_______日过逝，在生前并无遗嘱，也并未与他人签订遗赠抚养协议。根据继承法，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一顺序继承人。依据国家有关法律、法规，在平等、自愿、协商一致的基础上，乙、丁、戊、己四方放弃遗产继承权一事与丙方达成如下协议：

一、根据当地民俗，乙方与丁、戊、己四方确认放弃甲和乙方所有财产(包括地产、房产及其他所有财产)的所有继承权，同意所有遗产由丙方继承!乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遗产的任何事宜向甲方主张任何权利!

二、丙方同意继承甲和乙方所有财产(包括地产、房产及其他所有财产)。

三、在办理遗产产权过户过程中，所发生的所有相关税费及公证费由丙方负责。

四.本协议签订过程中所产生的纠纷由各方协商解决，协商不成的可依法提起诉讼。

五.本协议经乙、丙、丁、戊、己五方签字后生效。

六.本协议一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各执一份，办理公证一份。均具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

戊方：

己方：

______年______月_______日

放弃调解协议书范本篇五

赵，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民。

大河镇大水昝煤矿。

案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;。

三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬;。

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;。

七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字：

调解单位：法律援助工作站。

20xx年10月10日。

放弃调解协议书范本篇六

社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。下面本站小编给大家带来放弃社保。

协议书。

供大家参考!

甲方(以下简称甲方)：

乙方(以下简称乙方)：，身份证号：

乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币120元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

甲方：

乙方：

甲方______年_______月_______日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在______社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。

甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。

原因：__本人在本地区以购买养老保险和医疗保险。

在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：

一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。

乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用直接支付给乙方。该费用由乙方根据泰州市高港区社保机构公布的上一年度参保基数确定，每年核定，并按月与工资一并发放给甲方。

二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。

甲方接到申请后，按照泰州市高港区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

三、甲方无论是在工作期间还是离职后，如要求乙方为其补办在乙方工作期间未办理社保的期间的社保，甲方需退还已从乙方处领取的全部社保补贴，并按照其工作期间的工资标准支付应当由其缴纳的社保费用，对在补办社保保险中社保机构按照规定要求缴纳的滞纳金全部由甲方负担。

对按照规定能够补办的社保项目，乙方在收到甲方按照前款支付的费用后，按照规定为甲方补办社保。甲方不按前款支付和退还费用的，乙方有权拒绝补办直至其完全履行止。

对因不能补办社保项目所导致的利益损失由甲方自行承担。

四、双方均认识到，由于养老保险是社保项目中的基础险，如未购买养老保险则无法购买其他险种。在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。

五、本协议经双方签字后生效。

本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

签订时间：

甲乙双方经友好协商，在平等、自愿的基础上达成如下协议：甲方提出给乙方缴纳社会保险，乙方由于个人原因自愿放弃购买社保，双方协议，甲方按天津市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补缴社保的，单位有权不予办理，已发放的社保补贴单位有权全额收回，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。

本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章生效。

本协议未尽事宜由双方协商解决。

甲方：乙方：

签章：签字：

日期：日期：

放弃调解协议书范本篇七

(一)现有甲方名下房产，现因多种原因，为明确上述房屋产权，以免以后发生纠纷，经甲乙双方协商一致，达成以下协议：

1、该房屋产权由乙方全部持有。

2、该房屋产权属于乙方个人财产，因乙方是在婚姻存续期间个人购买，甲方自愿放弃两处房产，此后无论何时何地，不得索要该房屋的所有权和部分所有权。

3、因该处房产由乙方购买，因此该房产的欠款与甲方无关，甲方无须共同偿还欠款。

4、该协议由甲乙双方在平等自愿的基础上达成，属于双方的真实意思表示。

5、本协议自签订之日起有效，不得撤销，协议一式两份，甲乙双方各持壹份。

本协议当事人签字。

甲方：_______________乙方：_______________。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

放弃调解协议书范本篇八

财产是指拥有的金钱、物资、房屋、土地等物质财富:国家财产、私人财产，具有金钱价值、并受到法律保护的权利的总称。下面本站小编给大家带来放弃财产。

协议书。

供大家参考!

协议人：

(一)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

经将位于________________的房屋，房产证号为____________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

二、其本人子女对上述房产的分归均无异议。

三、本协议生效后，________随时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

四、本协议经当事人签字生效。

五、本协议一式两份，当事人各执一份，公证人留存一份。

协议人：协议人：

年月日年月日。

公证人：

张秀兰，性别：身份证号码：家中子女共五人，其中：

大女儿：，身份证号码：二女儿：，身份证号码：三女儿：，身份证号码：儿子：，身份证号码：小女儿：，身份证号码：经家中所有子女协商，一致同意孙瑞林一人继承母亲张秀兰位于西安市碑林区房屋面积平方米的房屋一套，其他子女、、放弃该套房屋被继承人(母亲张秀兰)遗产的继承权。

该协议一式五份，各自签名、按指印之日起，即可生效。

甲方身份证号乙方身份证号。

内容：

二人共同购买位于..房产，原......，现二人对此房产协议如下：

1、房产登记在一人名下，放弃此房购买权;。

2、二人协议补偿问题或自己约定。

3、签字生效。

甲方：乙方：

放弃调解协议书范本篇九

甲方：

乙方：身份证号：

甲乙双方于_____年_____月_____日签订位于____________________房屋的租凭协议，经协商，双方就上述房产使用权事宜，达成如下一致意见。

1，甲方主动放弃上述房产的使用权，乙方表示同意。

2、甲乙双方声明，对上述协议内容，双方均无异议，予以认可。

3、本协议书一式两份，双方各执一份。自双方签字后生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

放弃调解协议书范本篇十

本人_______________(身份证号_____________)于_____________年_____月_____日与__________(身份证号_____________)共同购买_______________省__________市__________小区_______________号房产(房产证号：______________).现声明自愿放弃对此房产拥有的50%产权,转到__________名下。

声明人：_____________年__________月__________日。

放弃房屋产权声明一经做出便发生法律效力,不得随意反悔,因此大家在做出声明前一定要慎重思考，以免发生纠纷。

二、婚后买房的注意事项。

共同买房需要特别留意的有四个方面。如签约、房贷申请以及交易过户等环节,都需要夫妻双方到场。此外,夫妻共同买房在证件准备工作等方面,以及申请房贷等事宜,也需要提前研究。

1、签约双方亲自到场。

在买房过程中,涉及到诸多签约过程,如签订买卖合同、申请房贷以及交易过户等,这需要夫妻双方同时到场。除了签订房产买卖合同之外,申请房贷、办理过户手续时,也需要双方亲自到场。专家解释说,在申请房贷时,有些时候会以夫妻名义共同申请,因此银行方面需同时考察两人的资质,办理相关手续时也必须同时签字。

2、证件准备是关键。

夫妻共同买房,需要提供的证件比较多,而且一件都不能少。在夫妻共同申请房贷时,需要提供夫妻两人的收入证明,如果两人为非本地居民,还需提供双方提供1年以上当地纳税证明或社会保险缴纳证明,否则按照非本地居民贷款政策对待。当然,在办理按揭贷款时,如果其中一人收入较高,通过资质审批不成问题,另外一方的收入证明则无需提供。

三、夫妻一方表示放弃继承权的法律效力如何。

夫妻在婚姻关系存续期间，夫或妻一方通过法定继承所获得的财产权利，夫或妻一方的放弃行为，是否影响另一方的权利和利益，其行为效力如何判定。在审判实践中，因法律规定的不甚具体明确，也因相互交叉的法律规定不相统一，导致各地法院及法官之间对这种行为效力的认定不相统一。笔者对此谈点粗浅看法，只作抛砖引玉，与同仁商榷研讨。目的在于统一执法观念，统一执法标准，在于完善发展法律。因为权利是动态的，权利是发展的，与之相应的社会价值观念和法律权利观念应当是相互适应的。最终达到以权利的发展观来平衡公民的客观权益。

此致

________人民法院。

反诉人：_________________。

日期：_________________

放弃调解协议书范本篇十一

乙方：______法定监护人：______法定监护人：______。

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

放弃调解协议书范本篇十二

协议人：

(一)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

经将位于________________的房屋，房产证号为____________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

二、其本人子女对上述房产的分归均无异议

三、本协议生效后，________随时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

四、本协议经当事人签字生效。

五、本协议一式两份，当事人各执一份，公证人留存一份。

协议人：_____

协议人：_____

______年______月_______日

公证人：

放弃调解协议书范本篇十三

乙方：(员工姓名)。

身份证号：

甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。

员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。

特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字： 乙方签字：

日期： 日期：

放弃调解协议书范本篇十四

甲方20xx年x月x日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在xx社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。

甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。

原因：xx本人在本地区以购买养老保险和医疗保险。

在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：

一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。

乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用直接支付给乙方。该费用由乙方根据泰州市高港区社保机构公布的上一年度参保基数确定，每年核定，并按月与工资一并发放给甲方。

二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。甲方接到申请后，按照泰州市高港区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

三、甲方无论是在工作期间还是离职后，如要求乙方为其补办在乙方工作期间未办理社保的期间的社保，甲方需退还已从乙方处领取的全部社保补贴，并按照其工作期间的工资标准支付应当由其缴纳的社保费用，对在补办社保保险中社保机构按照规定要求缴纳的滞纳金全部由甲方负担。对按照规定能够补办的社保项目，乙方在收到甲方按照前款支付的费用后，按照规定为甲方补办社保。甲方不按前款支付和退还费用的，乙方有权拒绝补办直至其完全履行止。对因不能补办社保项目所导致的利益损失由甲方自行承担。

四、双方均认识到，由于养老保险是社保项目中的基础险，如未购买养老保险则无法购买其他险种。在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。

五、本协议经双方签字后生效。

本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：xxx乙方：xxxxxxx

签订时间：20xx年x月x日

放弃调解协议书范本篇十五

甲方：

乙方：

身份证号：

甲方按国家政策为乙方缴纳社会养老保险，但因乙方个人原因，自愿放弃该社保的缴纳，经甲、乙双方友好充分协商，就办理社会养老保险事宜达成协议如下：

1、乙方自愿放弃甲方统一为员工办理的社会养老保险，甲方不再承担为乙方办理社会养老保险的义务。

2、如乙方日后以各种理由提出让甲方为其补缴社会养老保险，甲方都将不予补缴。

3、因乙方自愿放弃缴纳社会养老保险后而产生的一切后果，由乙方自行承担，甲方不承担任何责任。

4、本协议是经乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签字、盖章后生效。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

x年x月x日x年x月x日。

放弃调解协议书范本篇十六

声明人：___性别：男出生日期：___年__月___日身份证号码：___我是__的儿子，__的弟弟。于__年__月_日在___市死亡，死亡后遗留有财产：

二分之一的房屋产权;被继承人生前是被继承人的父亲，无遗嘱，亦未与他人签订遗赠扶养协议。

被继承人的母亲，对被继承人的遗产享有继承权。被继承人的父亲于__年__月__日在___市死亡，被继承人的母亲于__年__月__日在__市死亡。被继承人的父亲、被继承人的母亲生前无遗嘱，亦未与他人签订遗赠扶养协议，根据最高人民法院《关于贯彻执行中华人民共和国继承法若干问题的意见》第五十二条规定，我享有继承被继承人的父亲、被继承人的'母亲应继承被继承人的遗产份额的权利。现我自愿无条件放弃被继承人的父亲、被继承人的母亲转移给我继承被继承人遗产的权利。被继承人的母亲是被继承人的父亲的配偶，被继承人的母亲，被继承人的父亲于__年__月__日在__死亡，根据最高人民法院《关于贯彻执行中华人民共和国继承法若干问题的意见》第五十二条规定，被继承人的母亲享有继承被继承人的父亲应继承被继承人遗产份额的权利，被继承人的母亲于__年__月__日在__死亡，我对被继承人的母亲的遗产享有继承权，现我自愿无条件放弃被继承人的母亲转移给我的继承被继承人的父亲继承被继承人遗产份额的权利。

以上情况均真实无误，如有虚假，本人愿意承担由此引起的一切法律责任。

特此声明。

声明人：__。

__年__月__日。