病危通知协议书(模板18篇)

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病危通知协议书篇一

亲属：

患者性别年龄床号病案号。

诊断为现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：日。

期：年月日时分。

亲属签名：

亲属与患者的关系：

身份证号码：日期：年月日时分

医院科。

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

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病危通知协议书篇二

________亲属：

患者____性别____年龄____床号____病案号____。

诊断为____________现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：____。

日期：____年____月____日____时____分

亲属签名：____。

亲属与患者的关系：________。

身份证号码：________。

日期：____年____月____日___时____分

_____________医院。

病危通知协议书篇三

亲属：

患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为。

虽然积极救治但目前病情趋于恶化随时可能危及生命。

告诉我科。

医院科。

医师签名：日期：年月日时分

亲属∕监护人签名：日期：年月日时分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

病危通知协议书篇四

患者同志的亲属：

患者______(先生女士)年龄：____住院号：_____。患者现在我院_____科住院治疗。目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的.同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到"病危通知书"后立即告诉我科主任。

石河子开发区医院科。

医师签名：

亲属/监护人签名：

单位负责人签名：

日期：

病危通知协议书篇五

亲属：

患者 性别 年龄 床号 病案号

诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名： 日

期： 年 月 日 时 分

亲属签名：

亲属与患者的`关系：

身份证号码： 日期： 年 月 日 时 分

医院 科

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

病危通知协议书篇六

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的`家人现在我院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;。

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;。

3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;。

4.弥漫性血管内凝血(dic);。

5.多器官功能衰竭;。

6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;。

7.其他。

等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属(签名)与患者关系签名时间年月日时分。

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员(签名)：

签名时间年月日时分。

病危通知协议书篇七

家属同志：

患者 （先生、女士）现于我院 科室 住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。

医师签名：

亲属∕监护人签名：

亲属与患者病人的关系：

xxx院 xxx科

年 月 日 时 分

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

病危通知协议书篇八

患者____同志的.亲属：

患者____同志(先生\女士)年龄：____，族别____，住院号：________。患者现在我院___科住院治疗。目前诊断为____________，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。

____开发区医院________科。

医师签名：________。

____年____月____日。

亲属/监护人签名：____________。

____年____月____日。

单位负责人签名：________。

____年____月____日。

备注：

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)。

病危通知协议书篇九

患者同志的亲属：

患者同志（先生女士）年龄：族别住院号：。患者现在我院科住院治疗。目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。

石河子开发区医院科。

医师签名：年月日。

亲属/监护人签名：年月日单位负责人签名：年月日。

备注：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

石河子经济技术开发区医院。

住院病人外出请假申请单。

姓名病区床号病案号。

本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时，外出去向，联系电话，预计回院时间年月日时。

本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！

实际回院时间：年月日时分。

值班护士签名：

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病危通知协议书篇十

亲属：

患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为。

虽然积极救治但目前病情趋于恶化随时可能危及生命特下达病重（危）通知。尽管如此我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段请予以理解、配合和支持如您还有其他要求在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。

医院科。

医师签名：xx。

日期：xx

亲属∕监护人签名：

日期：xx

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

年月年月日时日时分分。

公司关于放假通知。

病危通知协议书篇十一

病历号___。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人现住在我院科进行治疗。目前诊断为。

患者虽经我院医护人员积极治疗及救治，但目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等各种原因引起的休克。

4、弥漫性血管内凝血（dic）；

5、多器官功能衰竭；

6、昏迷。

7、其他。在抢救过程中可能要进行气管切开、胸外按压、胃肠减压等有创救治。关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的`救治措施，医护人员已经向患者家属（法定监护人、授权委托人）告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）了解了患者病情危重，对于患者的病情及预后，患者家属（法定监护人、授权委托人）已清楚，并接受院方告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）陈述：我了解患者危重病情，同意医院的继续治疗和某些有创救治措施，并已了解可能发生的风险，对于所发生的一切后果我们自行承担，与医院无关。

患者授权亲属签名______。

与患者关系______。

签名日期______年___月___日

医护人员陈述：我已经将患者目前危重病情的情况以及可能出现的风险和后果，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。将医护人员在对患者病情危重时进行的抢救可能用到的有创救治措施也已做详细告知，并征得家属（法定监护人、授权委托人）同意。

医护人员签名___。

签名日期______年___月___日

病危通知协议书篇十二

亲属：

患者同志(先生、女士)，身份证号码：，现在我院科住院治疗，诊断为，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：

患者家属/监护人签字：与患者关系：

签字时间：年月日时分。

医院科。

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)。

病危通知协议书篇十三

院长坐在大藤椅上，神情凝重。虽说不是什么大事：不就错开两张病危通知单嘛！可这事儿错就错在这两位“病人”身上。这下搞不好要为天下人笑喽。唉！

“院长，‘老眼光’医生来了。”一个护士领进一个垂头丧气的医生，对院长说。

“‘老眼光’，坐。”

“院长，这事儿还真有点奇，凭我几十年的经验，这……怎么说砸就砸了呢？”他神情沮丧，含糊不清地说。

“好了，你先别说，那两份通知单呢，在你那儿吗？”院长安慰他。

“喔，在。”“老眼光”赶忙从兜里掏出两张“祸首”，递到院长面前。

院长开始读。

姓名：xx，年龄：xx，性别：男。

病史：有。职业：商人。

建议：虽效果不大，但只能持之以恒地打点滴，注入“多变”元素。这几天勿去公司。

通知家属，做好倒闭准备。

姓名：xx，年龄：xx，性别：男。

病史：有。职业：网球选手。

症状：此人虽想法新颖，行为创新，情绪多变。但做事、为人过于多变。体内缺乏“稳定”基因，故行为失调，效应b细胞内没有“规范”质体，故免疫紊乱，脑中没有“稳定思想”，故大脑缺氧，神经系统没有“想法与别人一致”激素。

病情：久治不愈，“标新立异”行为突出，而且延续……。

建议：禁闭，受正规训练。

通知家属，做好温网失利准备。

这是一篇荒诞小说。作者借一位“老眼光”医生为一位商人、一位网球选手开病危通知单的荒诞故事，紧扣话题的关键词“稳定”和“多变”，写得含蓄深沉，在捧腹中让人猛然省悟：一个人虽然行为规范，情绪稳定，但做事过于保守，缺乏拼搏、创新精神，也难成大业；一个人虽然想法新颖，行为创新，但情绪多变，做事为人多变，也难就大事。故事虽然怪异，但哲理却震撼人心。

病危通知协议书篇十四

__________亲属：

患者_____同志(先生、女士)，身份证号码为：_______________，现在我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的.仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后立即告知我院。

此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。同时要求患者及时转院。

经治医生或获得授权的医务人员签字：__________。

患者家属/监护人签字：__________。

与患者关系：__________。

签字时间：_____年_____月_____日_____时。

病危通知协议书篇十五

家属同志：

患者（先生、女士）现于我院科室住院治疗，诊断为虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。

医师签名：

亲属∕监护人签名：

亲属与患者病人的关系：

xxx院xxx科。

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

病危通知协议书篇十六

亲属：

患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为。

虽然积极救治但目前病情趋于恶化随时可能危及生命特下达病重（危）通知。尽管如此我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段请予以理解、配合和支持如您还有其他要求在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。

医院科。

医师签名：xx。

日期：xx

亲属∕监护人签名：

日期：xx

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

年月年月日时日时分分。

病危通知协议书篇十七

亲属：

患者性别年龄床号病案号。

诊断为现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：日。

期：年月日时分。

亲属签名：

亲属与患者的关系：

身份证号码：日期：年月日时分

医院科。

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

病危通知协议书篇十八

患者同志的亲属：

患者同志（先生女士）年龄：族别住院号：。患者现在我院科住院治疗。目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的.同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。

石河子开发区医院科。

医师签名：年月日。

亲属/监护人签名：年月日单位负责人签名：年月日。

备注：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）。

石河子经济技术开发区医院。

住院病人外出请假申请单。

姓名病区床号病案号。

本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时，外出去向，联系电话，预计回院时间年月日时。

本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！

实际回院时间：年月日时分。

值班护士签名：