意外健康险理赔申请书样本范本 健康险理赔申请书怎么写(七篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

推荐意外健康险理赔申请书样本范本一

乙方姓名：_________________身份证号：_________________乙方住址：_________________

此合同为甲、乙双方的劳动合同，是甲方法人代表与乙方劳动者签署的合同，经双方同意必须按《中华人民共和国劳动保障法》履行以下协议：_________________

一、人员雇用及期限

按照自愿的方式，合同期为一年，自俄签证签发之日起计算。

二、工作时间、薪酬、待遇及支付方式

2-1甲方免费为乙方提供食宿。

2-2甲方根据行业标准提供合乎要求的劳动情况下分配一定的工程量由乙方完成，甲方给予乙方每天(按____小时为一个工作日______元人民币一天的劳动报酬)，加班另外计算，劳动报酬按每小时元人民币计算。

2-3合同期内如果因甲方原因(如停电、断水、材料不足等原因致使停工的)等造成乙方休息的，一星期以内每天每人按______元人民币由甲方支付给乙方劳动补助，超过一个星期以上的按______元人民币每天计算劳动补助。

2-4工资发放：_________________甲方每月____日前结清上月工资，工资每两个月发放一次，由甲方打到乙方出国前在国内的中国银行所开帐户上，甲方应在工人合同期满回国前全部付清工作所有工资。

2-5甲方与乙方协议签订后，乙方需向甲方提供办理签证所用的护照等相关证件及每人交________元人民币押金一并交于甲方的受托人手里，并由受托人给予乙方出具凭证，押金等乙方登机后当日退还给乙方每人家属。

2-6各工种带班人员的工资标准为______元人民币/日，另外补______助元人民币/日。

2-7乙方登机前由出发地到机场的车票费由乙方凭票据给甲方并给予报销。

2-8乙方的健康证由甲方负责办理，______元费用由乙方自理。

三、甲乙双方的责任与义务

3-1甲方的责任与义务

3-1-1甲方确保为合法的经营企业，确保工人合法权益不受侵害?

3-1-2工人的直系亲属确有重大不幸事故的，经甲乙双方协商同意后，可请事假回国，旅费由其本人负担，并停发休假期间的工资。

3-1-3工人触犯当地法律及雇用合同，严重违纪造成重大影响的，甲方有权将其解雇，并遣送回国(须告之乙方)，所有费用由本人承，由此产生的其他后果由本人负责。

3-2乙方的责任与义务

3-2-1乙方必须诚实的申报自己的工种和健康情况，例如：_________________瓦工、木工、小工或木瓦工是否有重大疾病或传染病。

3-2-2乙方在劳动过程中应当服从甲方在生产经营方面的指挥和管理。

3-2-3乙方来俄罗斯必须遵守当地的法律法律，如果因为个人原因被罚款或挽留，费用和责任自负。

3-2-4乙方不得超出合同以外原因聚众闹事参加罢工或工人运动及宗教活动等政法活动。

3-2-5未经甲方同意，乙方擅自拆改原有建筑结构或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责。

3-2-6因故意隐瞒或虚报自己的劳动技能及健康状况，导致不能胜任工作而在工作期间合同未满回国的，甲方不予承担任何费用。

3-2-6不服从甲方的管理，不遵守，不听从甲方企业的安排和指导者，擅自在业余时间打工者，或者合同期内私自出走，或合同期满不按时回国者，费用和责任由乙方自负。

四、医疗及保险

4-1甲方为乙方交纳工伤及死亡保险，上述保险费用不能从工人所得收入中扣除。

4-2甲方负担工人因工伤事故引起的工伤，残，亡所产生的费用，并发给其在住院期间的工资。

4-3工人在工作期间若发生意外伤亡时，甲方应在第一时间通知乙方，并提供有效的证明资料，经与死者家属协商后，遗体按当地风俗习惯妥善处理。甲方负责将死者遗体火化运回死者生前所在地，并承担费用。

4-4工人发生意外，甲方需按保险条例负责为工人向保险公司索赔。工人因伤，亡，残，病得到的赔偿金，甲方应全数支付给工人或其家属。

4-5工人死亡赔偿额____万元以下的人民币由甲方通过保险机构进行赔付。

五、合同生效，终止与仲裁

5-1签定双方中的任何一方不履行或不完全履行合同所规定的责任和义务时，另一方有权依法追究违约方的责任，索赔因对方违约所蒙受的一切损失。

5-2由于不可抗力的原因(指由于政府法令，战争，地震，传染病，严重自然灾害等)致使本合同无法继续履行时，甲方应立即将情况传真通知乙方，并应在____天内出具的不可抗办情况证明文件。甲方应负责安排工人返回家乡，所需费用由公司承担。

5-3本合同在执行期间若发生分歧或对本条款解释意见不一致时，双方应本着友好协商的原则来解决。若协商不成，则提交中国司法机关进行仲裁或上诉法院通过法律程序解决。本合同自签字日期起生效，一式两份。

甲方：_________________法人代表：_________________乙方：_________________

________年____月____日

推荐意外健康险理赔申请书样本范本二

第一条?定义

一、“贷款”：贷款人在本合同项下所承担的贷款金额和责任。

二、“提款”：贷款人在本合同项下，凭借款人通过其指定银行发来的提款电报，通知提款用以向卖方支付贷款的金额。

三、“承担期”：自本合同签字日起，至本合同第五条规定的贷款使用截止日为止的期间。

四、“计息期”：

1.自第一次提款日起，即自贷款账户的一次被借记之日起，每六个月的期间为一个计算期；

2.每一个计息期的末日应与第一次提款日同日；

3.如该期末日无同日，即为该月之最后营业日；

4.如同日不是营业日，即顺延至继后的营业日；

5.如继后营业日跨入下月，即倒溯至前一个营业日。

五、“付息日”：每个计息期的末日为借款人付息之日，按实有天数支付的该期利息。

六、“还款日”：自承担期终止日起，三个月以后的第一个付息日开始的，连续_________个付息日，为借款人分期还款之日。

七、“美元”u?s?￥：可以自由划拨和自由兑换的美利坚合众国的法偿货币。

八、“营业日”：北京、伦敦、纽约三地银行营业之日，同时又是后两地的美元拆放市场营业之日。

九、“年基数”：利息计算以360天为年基数。

十、“月”：日历月。

十一、“日”：日历日。

十二、“伦敦银行同业间贷款利率”libor：当付息日前的第二个营业日，伦敦时间上午十一时，由指定的参考银行报出的伦敦欧洲货币市场上的商业银行之间六个月期美元贷款利率，经由中国于同日以电传分别通知贷款人和借款人。

第二条?贸易合同

借款人在此确认：已于_________年_________月_________日在（_________）与卖方订下列合同。合同号码：_________。?金额：_________（美元），其中由中国制造的部分，占合同总金额的_________％，即（美元）。?商品名称：_________。定金加现付的百分率：_________。交货条件：_________。

第三条?贷款金额

第四条?提款条件

借款人在向贷款人提交下列文件后可以提款：

1.借款人组织规章、最近财政年度的、经当地开业的会计师签证的财务报告书包括资产负债表和损益计算书。

2.借款人所在国政府对借款人进行营业、签订本合同的批准文件。

3.担保人出具的在借款人无力偿还部分或全部借款之本息时承担还款责任的不可撤销的保函（或其它担保手段）。

4.借款人所在国的外汇管理当局出具的证明，承认该当局了解借款人在本合同中所负的各种责任，并对借款人用以支付所有在本合同项下各项付款的外汇许可证书（可视所在国不同的管汇规定决定需否）。

5.借款人提供，已按贸易合同规定，付讫定金和现付部分款项的银行证明文件。

第五条?提取贷款

一、借款人从其指定的银行，收到买方通过贷款人交来的，按第二条贸易合同第_________条规定的汇票发票_____装运单据后，在不超过30天的.期限内，通过指定的银行拍发加押电报（格式见附录一）向贷款人提取贷款支付给卖方。

三、本贷款的提取期限截至_________年_________月_________日止。

第六条?贷款账户

一、贷款人在其帐簿上以借款人名义开立贷款账户、用以记载全部提款人本金、利息和还款的收付金额。

二、贷款人根据第五条二款借记贷款账户后，向借款人寄送借记通知书、还款付息日程表附卖方收据副本。还款付息日程表内容按第七条第二款和第三款填列（格式见附录三）。

三、贷款人收到借款人按第七条及或第八条的各次还款时，贷记贷款账户。

四、贷款账户的借方余额，构成贷款人债权和借款人债务的正式记录。

第七条?付息和还本

一、借款人根据本合同规定应无条件地清偿债务，不受贸易合同项下买卖双方任何行为的影响。

二、借款人按贷款账户的借方余额，于每期付息日按_________银行_________分行通知的参考银行所报六个月libor加年率_________％向贷款人支付本期利息。

三、借款人如迟付利息，迟付期间的利率改按libor加年率1％计算迟付利息。

四、借款人应自第一个还款日开始的_________年内，按贷款账户借方余额所表示的提取总金额分为_________个等分，连续地每半年偿还一个分期金额。

五、各次还本付息，借款人均须于还款日和付息日之当天，不迟于纽约时间上午十一时，通过纽约“票据交换所银行间支付系统”chips，付给_________银行纽约分行，贷记_________银行总行的_________号账户，并电告贷款人凭以贷记贷款账户。

六、本合同项下借款可根据本合同第八条规定自愿提前偿还。

第八条?自愿提前偿还

一、借款人可在任何一个还款日和付息日提前偿还贷款的部分或全部本金和应付利息。但借款人必须至少在30天前以书面或电传通知贷款人。

二、提前偿还的本金须为_________万美元的倍数，且不少于_________万美元。

三、提前偿还的本金限于归还按还款付息日程表上的倒数次序的分期金额。

四、提前偿还通知一经发出，即不可撤销，提前偿还的本金不可重行提取。

第九条?费用

一、承担费。自本合同签字日的九十天后开始，到承担期结束日为止，在此期间凡有未提取的贷款额，借款人应向贷款人按未提取的实际天数支付年度_________％的承担费。

二、管理费。借款人应向贷款人一次支付按贷款总额_________％的管理费，于本协议书签订日后的_________天内支付。

三、信贷_____费。借款人应按贷款总额的_________％于本合同签订日_________天内，通过贷款人向中国出口信贷_____部门缴付出口信贷_____费。

四、其它费用。倘若发生如本合同第十一条所述的要求立即还款事件，借款人同意赔偿贷款人因维护其在本合同项下的权益而发生的费用及损失。

第十条?税款与扣除

目前或将来与本合同有关的一切税收、扣除，或其它费用，凡是发生在借款人所在国的，均由借款人负担，凡是发生在中华人民共和国的均由贷款人负担。本合同项下贷款金额（包括应付利息）和应该付给贷人的承担费、管理费和其它费用以及应缴付的信贷_____费，不得有任何的扣除或扣押。否则，其扣减部分应由借款人补足。

第十一条?立即还款

遇有下列任何情况时，贷款人可以立即停止或取消贷款承担责任并立即宣告所有贷款账户的借方余额连同应付未付的利息与费用应立即清偿。

1.借款人不能依照本合同规定，按时偿还任何一期的贷款本金、利息及其它费用。

2.任何在本合同内的各项陈述与保证被证明为不正确或不真实时，或者借款人不能承担本合同确定的各项责任时，或者这些意外是能够补救的，而借款人收到贷款人的通知后30天内未能有效地作出补救。

3.担保人提供的保函（或其它担保手段），由于任何原因被取消、停止、不予执行，或者更改以后而产生相反的效果。

4.借款人所在国的外汇管理当局出具的证明，由于任何原因被取消、停止、不予执行，或者更改以后而产生相反的效果。

5.由于任何原因，借款人停止经营其业务，以至对贷款人不能履行其还本付息的责任，或者贷款人根据充足理由，证明借款人不能执行本合同的规定时。

第十二条?情况变更及本合同之修改和补充

一、由于本合同以双方中任何一方政府的有关法令、规定、官方指示的更改或变动以及贸易合同的修改，致使本合同的部分或全部条款无法继续执行时，双方应立即进行诚意的磋商，对本合同有关条款进行修改或补充，以便达成一个双方都能接受的条件，使本合同能继续执行至完毕。

二、如果在三十天内，双方协商未能达成一致意见，则贷款人有权宣布本合同项下未付的全部分期金额和应付利息立即到期。借款人须于宣布之日起_________天内清偿全部悬欠的贷款本息。由此而引起的贷款人的任何损失，均应由借款人负担。

三、本合同的修改和补充，需由借款人和贷款人双方签字后方能生效。

第十三条?_____

第十四条?其它事项

一、通知方法：所有需要的或发出的书面通知必须采取下列方法之一为之：（1）专差送达；（2）经电传及（或）电报；（3）已支付挂号邮费的航空函件。

二、合同生效。本合同自双方签署后生效，有效期至还清全部借款本息时终止。

三、合同及通讯使用的文字。

1.本合同以英文缮写。

2.本合同有关各方之间的通讯以及往来文件以英文缮写。

贷款人（盖章）：_________银行_________分行?借款人（盖章）：_________国_________公司

代表人：_________（签字）?代表人（签字）：_________

_________年____月____日?_________年____月____日

推荐意外健康险理赔申请书样本范本三

学生、幼儿意外伤害_____合同

第一章?_____合同的构成

第一条?本_____合同由_____条款、投保单、_____单、批单和特别约定组成。凡涉及本_____合同的约定，均应采用书面形式。

第二章?投保范围

第二条?在依法成立的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为本_____合同的被_____人。

具有完全民事行为能力的被_____人本人或对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。

被_____人为未成年人，须由其父母作为投保人。

第三章?_____责任

第三条?在_____期间内，被_____人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，_____人依照下列约定给付_____金：

（一）被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，_____人按_____单上所载的人身意外伤害_____金额给付意外身故_____金，对该被_____人的_____责任终止。

被_____人身故前已领有本条第（二）项、第（三）项的_____金的，身故_____金为扣除已给付_____金后的余额。

（二）被_____人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本_____合同所附《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，_____人按该表所列给付比例乘以_____金额给付残疾_____金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。

1.被_____人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，_____人给付各项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾_____金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。

2.被_____人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾_____金者，_____人按较严重的项目给付残疾_____金，但应扣除以前已给付的残疾_____金。

（三）被_____人因遭受意外伤害事故，造成本_____合同所附《意外伤害事故烧伤_____金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，_____人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤_____金。

1.被_____人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，_____人仅按给付金额较高的一项给付_____金。

2.被_____人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，_____人给付其中较高一项的烧伤_____金，即：后次烧伤_____金的金额较高的，应扣除前次已给付的_____金；前次烧伤_____金的金额较高的，_____人不再给付后次的烧伤_____金。

3.被_____人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，_____人给付各项_____金之和，但给付金额总数以_____金额为限。

第四章?责任免除

第四条?因下列原因造成被_____人身故、残疾或烧伤的，_____人不承担给付_____金责任：

（一）投保人、被_____人、受益人的故意行为；

（二）因被_____人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被_____人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被_____人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被_____人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条?被_____人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，_____人也不承担给付_____金责任：

（一）战争、军事行动、_____、_____活动或其他类似的武装_____期间；

（二）被_____人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被_____人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被_____人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被_____人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病_____（hiv）期间；

（六）被_____人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

第五章?_____金额

第六条?_____金额由投保人、_____人双方约定，并在_____单中载明。本_____合同最低_____金额为3000元，_____金额一经确定，中途不得变更。

_____金额是_____人承担给付_____金责任的最高限额。

第六章?_____期间

第七条?除另有约定外，_____期间为一年，以_____单载明的起讫时间为准。

第七章?_____费

第八条?_____费按年度计算。投保人应在订立合同时一次交清_____费。

第八章?投保人义务

第九条?投保人应如实填写投保单并回答_____人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，_____人有权解除本_____合同，且不退还_____费。对于本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任。

投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响_____人决定是否同意承保或者提高_____费率的，_____人有权解除本_____合同；因过失未履行如实告知义务，对_____事故发生有严重影响的并在本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金责任，仅按约定退还未满期净_____费。

第十条?投保人应在订立合同时或按双方约定交付_____费。_____费交付前发生的_____事故，_____人不承担_____金给付责任。

第十一条?投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未通知的，_____人按本_____合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第九章?_____金的申请与给付

第十二条?发生本_____合同_____责任范围内的事故后，投保人、被_____人或受益人应于知道_____事故发生之日起5日内通知_____人。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使_____人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被_____人承担。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

第十三条?索赔申请人向_____人申请赔偿时，应于合理期限内提交作为索赔依据的证明和材料。被_____人未及时提供有关单证，导致_____人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，_____人对无法核实部分不负给付_____金责任。

（一）被_____人因意外身故，索赔申请人应填写_____金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付申请书；

2._____单；

3.受益人的身份证明；

4.公安部门或_____人认可的医疗机构出具的被_____人死亡证明或验尸报告。若被_____人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.被_____人的户籍注销证明；

6.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被_____人意外残疾或烧伤的，索赔申请人应填写_____金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付申请书；

2._____单；

3.受益人身份证明；

4._____人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；

5.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

第十四条?_____人在收到索赔申请人的_____金给付申请书和第十三条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。

对属于_____责任的，_____人应在与索赔申请人达成有关给付_____金数额的协议后10日内，履行给付_____金义务；对不属于_____责任的，_____人应向索赔申请人发出拒绝给付_____金通知书；对确定属于_____责任的而给付_____金数额不能确定的，_____人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。

第十五条?在_____期间内，被_____人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告死亡的，_____人应根据该判决所确定的死亡日期给付身故_____金。但若被_____人被宣告死亡后生还的，索赔申请人应于知道被_____人生还后30日内退还_____人支付的身故_____金。

第十六条?索赔申请人对_____人请求_____金的权利，自其知道_____事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十章?受益人的指定及变更处理

第十七条?订立本_____合同时，投保人或被_____人可指定一人或数人为身故_____金受益人。身故_____金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故_____金受益人将享有相等的受益权。

投保人或被_____人可以变更身故_____金受益人，但需书面形式申请通知_____人，由_____人在本_____合同上批注。身故_____金受益人变更若发生法律上的纠纷，_____人不负任何责任。

被_____人无民事行为能力或限制民事行为能力的，指定或变更受益人须经其监护人同意。投保人指定或变更受益人的，应经被_____人书面同意。

本_____合同残疾或烧伤_____金的受益人为被_____人本人，_____人不受理其他指定或者变更。

第十一章?争议处理

第十八条?因履行本_____合同的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交_____单载明的_____机构_____。_____单未载明_____机构或者争议发生后未达成_____协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。

第十二章?其他事项

第十九条?本_____合同成立后，投保人可书面形式通知_____人解除合同。

（一）投保人解除本_____合同时，应提供下列证明文件和资料：

1.解除合同通知书；

2._____单；

3._____费交付凭证；

4.投保人身份证明。

（三）根据本_____合同，索赔申请人已领取过任何_____金的，投保人不得解除合同。

第二十条?在_____期间内，经投保人与_____人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本_____合同的有关内容。这种附加条款或批单是本合同的有效组成部分，本_____合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本_____合同条款为准。

第二十一条?本_____合同适用中华人民共和国法律。

第二十一条?本_____合同具有特定含义的名词，其定义如下：

_____人：指与投保人签订本_____合同的中国人民_____公司各分支机构。

索赔申请人：指就本_____合同的身故_____金而言，是指受益人或被_____人的继承人或依法享有_____金请求权的其他自然人。就本_____合同残疾或烧伤_____金而言是指被_____人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

烧伤：指被_____人在_____期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到ⅲ度，山度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以_____人、被_____人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位：指本_____合同所附《意外伤害事故烧伤_____金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。

无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶_____与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。

医疗事故：指医疗机构及其医疗人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

未满期净保费（一年期_____单）计算公式：未满期净保费=_____费_________[1-（保单已经过天数/365）]_________（1—?20％）。经过天数不足一天的按一天计算。

推荐意外健康险理赔申请书样本范本四

学生、幼儿意外伤害_____合同

第一章?_____合同的构成

第一条?本_____合同由_____条款、投保单、_____单、批单和特别约定组成。凡涉及本_____合同的约定，均应采用书面形式。

第二章?投保范围

第二条?在依法成立的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为本_____合同的被_____人。

具有完全民事行为能力的被_____人本人或对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。

被_____人为未成年人，须由其父母作为投保人。

第三章?_____责任

第三条?在_____期间内，被_____人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，_____人依照下列约定给付_____金：

（一）被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，_____人按_____单上所载的人身意外伤害_____金额给付意外身故_____金，对该被_____人的_____责任终止。

被_____人身故前已领有本条第（二）项、第（三）项的_____金的，身故_____金为扣除已给付_____金后的余额。

（二）被_____人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本_____合同所附《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，_____人按该表所列给付比例乘以_____金额给付残疾_____金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。

1.被_____人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，_____人给付各项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾_____金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。

2.被_____人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾_____金者，_____人按较严重的项目给付残疾_____金，但应扣除以前已给付的残疾_____金。

（三）被_____人因遭受意外伤害事故，造成本_____合同所附《意外伤害事故烧伤_____金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，_____人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤_____金。

1.被_____人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，_____人仅按给付金额较高的一项给付_____金。

2.被_____人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，_____人给付其中较高一项的烧伤_____金，即：后次烧伤_____金的金额较高的，应扣除前次已给付的_____金；前次烧伤_____金的金额较高的，_____人不再给付后次的烧伤_____金。

3.被_____人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，_____人给付各项_____金之和，但给付金额总数以_____金额为限。

第四章?责任免除

第四条?因下列原因造成被_____人身故、残疾或烧伤的，_____人不承担给付_____金责任：

（一）投保人、被_____人、受益人的故意行为；

（二）因被_____人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被_____人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被_____人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被_____人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条?被_____人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，_____人也不承担给付_____金责任：

（一）战争、军事行动、_____、_____活动或其他类似的武装_____期间；

（二）被_____人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被_____人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被_____人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被_____人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病_____（hiv）期间；

（六）被_____人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

第五章?_____金额

第六条?_____金额由投保人、_____人双方约定，并在_____单中载明。本_____合同最低_____金额为3000元，_____金额一经确定，中途不得变更。

_____金额是_____人承担给付_____金责任的最高限额。

第六章?_____期间

第七条?除另有约定外，_____期间为一年，以_____单载明的起讫时间为准。

第七章?_____费

第八条?_____费按年度计算。投保人应在订立合同时一次交清_____费。

第八章?投保人义务

第九条?投保人应如实填写投保单并回答_____人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，_____人有权解除本_____合同，且不退还_____费。对于本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任。

投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响_____人决定是否同意承保或者提高_____费率的，_____人有权解除本_____合同；因过失未履行如实告知义务，对_____事故发生有严重影响的并在本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金责任，仅按约定退还未满期净_____费。

第十条?投保人应在订立合同时或按双方约定交付_____费。_____费交付前发生的_____事故，_____人不承担_____金给付责任。

第十一条?投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未通知的，_____人按本_____合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第九章?_____金的申请与给付

第十二条?发生本_____合同_____责任范围内的事故后，投保人、被_____人或受益人应于知道_____事故发生之日起5日内通知_____人。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使_____人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被_____人承担。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

第十三条?索赔申请人向_____人申请赔偿时，应于合理期限内提交作为索赔依据的证明和材料。被_____人未及时提供有关单证，导致_____人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，_____人对无法核实部分不负给付_____金责任。

（一）被_____人因意外身故，索赔申请人应填写_____金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付申请书；

2._____单；

3.受益人的身份证明；

4.公安部门或_____人认可的医疗机构出具的被_____人死亡证明或验尸报告。若被_____人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.被_____人的户籍注销证明；

6.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被_____人意外残疾或烧伤的，索赔申请人应填写_____金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付申请书；

2._____单；

3.受益人身份证明；

4._____人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；

5.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

第十四条?_____人在收到索赔申请人的_____金给付申请书和第十三条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。

对属于_____责任的，_____人应在与索赔申请人达成有关给付_____金数额的协议后10日内，履行给付_____金义务；对不属于_____责任的，_____人应向索赔申请人发出拒绝给付_____金通知书；对确定属于_____责任的而给付_____金数额不能确定的，_____人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。

第十五条?在_____期间内，被_____人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告死亡的，_____人应根据该判决所确定的死亡日期给付身故_____金。但若被_____人被宣告死亡后生还的，索赔申请人应于知道被_____人生还后30日内退还_____人支付的身故_____金。

第十六条?索赔申请人对_____人请求_____金的权利，自其知道_____事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十章?受益人的指定及变更处理

第十七条?订立本_____合同时，投保人或被_____人可指定一人或数人为身故_____金受益人。身故_____金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故_____金受益人将享有相等的受益权。

投保人或被_____人可以变更身故_____金受益人，但需书面形式申请通知_____人，由_____人在本_____合同上批注。身故_____金受益人变更若发生法律上的纠纷，_____人不负任何责任。

被_____人无民事行为能力或限制民事行为能力的，指定或变更受益人须经其监护人同意。投保人指定或变更受益人的，应经被_____人书面同意。

本_____合同残疾或烧伤_____金的受益人为被_____人本人，_____人不受理其他指定或者变更。

第十一章?争议处理

第十八条?因履行本_____合同的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交_____单载明的_____机构_____。_____单未载明_____机构或者争议发生后未达成_____协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。

第十二章?其他事项

第十九条?本_____合同成立后，投保人可书面形式通知_____人解除合同。

（一）投保人解除本_____合同时，应提供下列证明文件和资料：

1.解除合同通知书；

2._____单；

3._____费交付凭证；

4.投保人身份证明。

（三）根据本_____合同，索赔申请人已领取过任何_____金的，投保人不得解除合同。

第二十条?在_____期间内，经投保人与_____人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本_____合同的有关内容。这种附加条款或批单是本合同的有效组成部分，本_____合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本_____合同条款为准。

第二十一条?本_____合同适用中华人民共和国法律。

第二十一条?本_____合同具有特定含义的名词，其定义如下：

_____人：指与投保人签订本_____合同的中国人民_____公司各分支机构。

索赔申请人：指就本_____合同的身故_____金而言，是指受益人或被_____人的继承人或依法享有_____金请求权的其他自然人。就本_____合同残疾或烧伤_____金而言是指被_____人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

烧伤：指被_____人在_____期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到ⅲ度，山度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以_____人、被_____人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位：指本_____合同所附《意外伤害事故烧伤_____金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。

无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶_____与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。

医疗事故：指医疗机构及其医疗人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

未满期净保费（一年期_____单）计算公式：未满期净保费=_____费_________[1-（保单已经过天数/365）]_________（1—?20％）。经过天数不足一天的按一天计算。

推荐意外健康险理赔申请书样本范本五

第一章保险对象

第一条凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。

第二章保险期限

第二条保险期限为________年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章保险金额

第三条保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章保险责任

第四条本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

第五条被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按

第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章除外责任

第六条由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；

1.被保险人的自杀或犯罪行为；

2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

3.战争或军事行动；

4.被保险人因疾病死亡或残废。

第七条被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章保险费率

第八条保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。

第七章保险手续和保险费的缴付

第九条投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

第十条被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

第十一条在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。

第十二条投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章保险金的申请和给付

第十三条被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1.保险单证及投保单位的证明；

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足________年不提出申请，即作为自动放弃权益。附件1个人人身意外伤害保险投保单保险单号：_______________投保人投保险别被保险人姓名性别年龄职业家庭住址健康情况受益人姓名及称谓保险金额附加医疗险保险费每仟元保险金额 元 角 总计人民币（大写）保险储金金额按第 档次每仟元 元总计人民币（大写）保险期限自________年____月____日零时起至________年____月____日二十四时止说明

1.（被保险人的年龄以周岁计算。）

2.被保险人如有病残情况，应在健康情况栏内据实填写。

3.受益人由被保险人指定，中小学生平安保 险不慎。被保险人签章________年____月____日附件2个人人身意外伤害保险保险单保险单号码：_______________本公司根据人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。投保人承保险别被保险人姓名性别年龄职业家庭住址健康情况受益人姓名及称谓保险金额附加医疗险金额保险费率每仟元保险金额 元 角 附加医疗险每件仟元 元 角保险费合计人民币（大写） ＄保险储金金额按第 档次每仟元保险金额储金黄色 ＄总计：人民币（大写） ＄保险期限自________年____月____日零时起至________年____月____日二十四时止备注保险公司签章________年____月____日签章：_______________复核：_______________

返

推荐意外健康险理赔申请书样本范本六

第一条?定义

一、“贷款”：贷款人在本合同项下所承担的贷款金额和责任。

二、“提款”：贷款人在本合同项下，凭借款人通过其指定银行发来的提款电报，通知提款用以向卖方支付贷款的金额。

三、“承担期”：自本合同签字日起，至本合同第五条规定的贷款使用截止日为止的期间。

四、“计息期”：

1.自第一次提款日起，即自贷款账户的一次被借记之日起，每六个月的期间为一个计算期；

2.每一个计息期的末日应与第一次提款日同日；

3.如该期末日无同日，即为该月之最后营业日；

4.如同日不是营业日，即顺延至继后的营业日；

5.如继后营业日跨入下月，即倒溯至前一个营业日。

五、“付息日”：每个计息期的末日为借款人付息之日，按实有天数支付的该期利息。

六、“还款日”：自承担期终止日起，三个月以后的第一个付息日开始的，连续____________个付息日，为借款人分期还款之日。

七、“美元”u?s?￥：可以自由划拨和自由兑换的美利坚合众国的法偿货币。

八、“营业日”：北京、伦敦、纽约三地银行营业之日，同时又是后两地的美元拆放市场营业之日。

九、“年基数”：利息计算以360天为年基数。

十、“月”：日历月。

十一、“日”：日历日。

十二、“伦敦银行同业间贷款利率”libor：当付息日前的第二个营业日，伦敦时间上午十一时，由指定的参考银行报出的伦敦欧洲货币市场上的商业银行之间六个月期美元贷款利率，经由中国于同日以电传分别通知贷款人和借款人。

第二条?贸易合同

借款人在此确认：已于_________年________月_______日在（某某地方）与卖方订下列合同。

合同号码：__________________

金额：______________________（美元）

其中由中国制造的部分，占合同总金额的______％，即_____________（美元）

商品名称：__________________

定金加现付的百分率：________

交货条件：__________________

第三条?贷款金额

第四条?提款条件

借款人在向贷款人提交下列文件后可以提款。

一、借款人组织规章、最近财政年度的、经当地开业的会计师签证的财务报告书包括资产负债表和损益计算书。

二、借款人所在国政府对借款人进行营业、签订本合同的批准文件。

三、担保人出具的在借款人无力偿还部分或全部借款之本息时承担还款责任的不可撤销的保函（或其它担保手段）。

四、借款人所在国的外汇管理当局出具的证明，承认该当局了解借款人在本合同中所负的各种责任，并对借款人用以支付所有在本合同项下各项付款的外汇许可证书（可视所在国不同的管汇规定决定需否）。

五、借款人提供，已按贸易合同规定，付讫定金和现付部分款项的银行证明文件。

第五条?提取贷款

一、借款人从其指定的银行，收到买方通过贷款人交来的，按第二条贸易合同第____________条规定的汇票发票_____装运单据后，在不超过30天的期限内，通过指定的银行拍发加押电报（格式见附录一）向贷款人提取贷款支付给卖方。

三、本贷款的提取期限截至__________年________月________日止。

第六条?贷款账户

一、贷款人在其帐簿上以借款人名义开立贷款账户、用以记载全部提款人本金、利息和还款的收付金额。

二、贷款人根据第五条二款借记贷款账户后，向借款人寄送借记通知书、还款付息日程表附卖方收据副本。还款付息日程表内容按第七条第二款和第三款填列（格式见附录三）。

三、贷款人收到借款人按第七条及或第八条的各次还款时，贷记贷款账户。

四、贷款账户的借方余额，构成贷款人债权和借款人债务的正式记录。

第七条?付息和还本

一、借款人根据本合同规定应无条件地清偿债务，不受贸易合同项下买卖双方任何行为的影响。

二、借款人按贷款账户的借方余额，于每期付息日按中国通知的参考银行所报六个月libor加年率_______％向贷款人支付本期利息。

三、借款人如迟付利息，迟付期间的利率改按libor加年率1％计算迟付利息。

四、借款人应自第一个还款日开始的____________年内，按贷款账户借方余额所表示的提取总金额分为____________个等分，连续地每半年偿还一个分期金额。

五、各次还本付息，借款人均须于还款日和付息日之当天，不迟于纽约时间上午十一时，通过纽约“票据交换所银行间支付系统”chips，付给纽约麦迪逊大街415号邮区10017中国分行，贷记中国银行总行的－000－7001号账户，并电告贷款人凭以贷记贷款账户。

六、本合同项下借款可根据本合同第八条规定自愿提前偿还。

第八条?自愿提前偿还

一、借款人可在任何一个还款日和付息日提前偿还贷款的部分或全部本金和应付利息。但借款人必须至少在30天前以书面或电传通知贷款人。

二、提前偿还的本金须为____________万美元的倍数，且不少于____________万美元。

三、提前偿还的本金限于归还按还款付息日程表上的倒数次序的分期金额。

四、提前偿还通知一经发出，即不可撤销，提前偿还的本金不可重行提取。

第九条?费用

一、承担费。自本合同签字日的九十天后开始，到承担期结束日为止，在此期间凡有未提取的贷款额，借款人应向贷款人按未提取的实际天数支付年度________％的承担费。

二、管理费。借款人应向贷款人一次支付按贷款总额______％的管理费，于本协议书签订日后的____________天内支付。

三、信贷_____费。借款人应按贷款总额的________％于本合同签订日_______天内，通过贷款人向中国出口信贷_____部门缴付出口信贷_____费。

四、其它费用。倘若发生如本合同第十一条所述的要求立即还款事件，借款人同意赔偿贷款人因维护其在本合同项下的权益而发生的费用及损失。

第十条?税款与扣除

目前或将来与本合同有关的一切税收、扣除，或其它费用，凡是发生在借款人所在国的，均由借款人负担，凡是发生在中华人民共和国的均由贷款人负担。

本合同项下贷款金额（包括应付利息）和应该付给贷人的承担费、管理费和其它费用以及应缴付的信贷_____费，不得有任何的扣除或扣押。否则，其扣减部分应由借款人补足。

第十一条?立即还款

遇有下列任何情况时，贷款人可以立即停止或取消贷款承担责任并立即宣告所有贷款账户的借方余额连同应付未付的利息与费用应立即清偿。

一、借款人不能依照本合同规定，按时偿还任何一期的贷款本金、利息及其它费用。

二、任何在本合同内的各项陈述与保证被证明为不正确或不真实时，或者借款人不能承担本合同确定的各项责任时，或者这些意外是能够补救的，而借款人收到贷款人的通知后30天内未能有效地作出补救。

三、担保人提供的保函（或其它担保手段），由于任何原因被取消、停止、不予执行，或者更改以后而产生相反的效果。

四、借款人所在国的外汇管理当局出具的证明，由于任何原因被取消、停止、不予执行，或者更改以后而产生相反的效果。

五、由于任何原因，借款人停止经营其业务，以至对贷款人不能履行其还本付息的责任，或者贷款人根据充足理由，证明借款人不能执行本合同的规定时。

第十二条?情况变更及本合同之修改和补充

一、由于本合同以双方中任何一方政府的有关法令、规定、官方指示的更改或变动以及贸易合同的修改，致使本合同的部分或全部条款无法继续执行时，双方应立即进行诚意的磋商，对本合同有关条款进行修改或补充，以便达成一个双方都能接受的条件，使本合同能继续执行至完毕。

二、如果在三十天内，双方协商未能达成一致意见，则贷款人有权宣布本合同项下未付的全部分期金额和应付利息立即到期。借款人须于宣布之日起________天内清偿全部悬欠的贷款本息。由此而引起的贷款人的任何损失，均应由借款人负担。

三、本合同的修改和补充，需由借款人和贷款人双方签字后方能生效。

第十三条?_____

有关本合同项下的任何争执，应通过友好协商争取解决。

_____由三方成员组成：一方由借款人指定；一方由贷款人指定；第三方由双方共同指定。当双方对指定第三方成员不能达成一致意见时，由斯德哥尔摩商会_____指定。

_____委员会的裁决为最终裁决，对双方均有约束力，不能上诉或反对。借款人在此特别放弃其被控告的财物没收的任何豁免权，放弃给予其本身或其财产免除宣判执行的任何权利。该裁决可通过任何一家有权力的家庭执行。

第十四条?其它事项

一、通知方法

所有需要的或发出的书面通知必须采取下列方法之一为之：

1.专差送达；

2.经电传及（或）电报；

3.已支付挂号邮费的航空函件。

通讯地址是：

借款人：公司全称：__________________________

地址：______________________________

负责人名：__________________________

电传：______________________________

电报挂号：__________________________

借款人：银行名称____________________________

地址：______________________________

负责人名：__________________________

电传：______________________________

电报挂号：__________________________

二、合同生效。本合同自双方签署后生效，有效期至还清全部借款本息时终止。

三、合同及通讯使用的文字。

1.本合同以英文缮写。

2.本合同有关各方之间的通讯以及往来文件以英文缮写。

附件：附录三件。

贷款人借款人

中国_分行?________国__________公司

签字：_________________?签字：__________________

见证人：_______________?见证人：________________

（借款人指定的银行）

（签字）_______________?（签字）________________

附件1

提取贷款电报

发报人：借款人指定的银行

收报人：贷款人（中国______分行）

日期：_____________________

密押：_____________________（提取金额）

兹转去_________________公司（借款人）电报如下：

quote

我们保证按照协议书第七条的规定，按期付息和还本。

____________公司（负责人）

unquote

附录2

买方收据

兹收到中国_____分行付来____________（大写）_________美元（小写），系属本公司和x国（城市名）___________公司第______号合同项下装运单据第______号的______％货款。此致。

中国_______________分行

中国（城市名）_________公司

（签章）

_______年_________月_____日

附录3

还本付息日程表

预计付息还本利息（按参考银行的还本）日期liobr加年率______％计算）分期还款金额

序号

1?19______?us￥______us￥______

2?19______?us￥______us￥______

3?19______?us￥______us￥______

4?19______?us￥______us￥______

5?19______?us￥______us￥______

6?19______?us￥______us￥______

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推荐意外健康险理赔申请书样本范本七

甲 方：东方虹 乙 方：太阳神

受雇在甲方船上务工，xx年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者直系亲属。甲乙双方就死者善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整(￥:------元)，乙方同意接受上述赔偿款额;

二、甲方将上述------万元整(￥:------元)于本协议签订后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：---------------------------------------------;

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用;

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

六、本协议为一次性终结处理协议;

七、本协议自甲乙双方签字后生效;

本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

x年x月x日

甲 方:东方虹 乙 方:太阳神

甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 职务:————