药品委托物流协议书简短 药品委托物流协议书简短范本(5篇)

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2023年药品委托物流协议书简短一

受托方(乙方)：哈尔滨天地药业有限公司

根据“中华人民共和国合同法”及有关法律、法规规定，经双方充分协商，在平等、互利的基础上，遵循公平合理原则，明确双方权利义务，就甲方委托乙方生产如下品种事宜，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

一、 委托生产的原因以及委托单位的确定

哈尔滨三乐生物工程有限公司目前的生产能力已经不能满足现有销售的要求。经过对哈尔滨天地药业有限公司的gmp证书、生产许可证、营业执照审核以及对生产车间、质量部、化验室以及相关文件的考察，我公司决定委托哈尔滨天地药业有限公司进行咽炎片和活络消痛片的制剂生产，以满足我公司销售的需要。同时我公司已经按照新版gmp要求在道里群利开发区新建厂房，预计到20xx年前建成投产并进行gmp认证。

二、 委托项目

甲方委托乙方生产以下药品品种：

三、双方职责：

(一)、甲方责任

1、甲方按时提供生产品种计划给乙方。

2、甲方有权对乙方的生产条件、技术水平和质量状况进行详细的考察，并有权利对委托乙方加工产品的生产全过程及质量进行指导监督。甲方派遣质检员/工艺员现场监控受托方对委托产品的生产过程。

3、甲方提供委托产品的法定质量标准、工艺规程和物料、中间产品、成品质量标准等技术资料。

4、甲方负责从合格供应商处采购合格的原辅料、包装材料。并按照甲方相关的贮存运输要求将原辅料(提取物)运送到乙方贮存。甲方有权利随时检查乙方的原辅料、包材的储存条件是否符合甲方的要求。

5、甲方对乙方所生产的每一批次产品进行检验并留样。待每一批次产品的生产记录、检验记录以及辅助记录的复印件到甲方后，甲方审核后填写成品放行单，该批次产品可放行。

(二)、乙方责任

1、乙方必须按照gmp的相关要求以及甲方提供文件对甲方提供的原辅料、包材以及中间体(药材细粉、提取物)在适宜条件下放置贮存，以备生产需要。

2、乙方必须保证生产的产品严格按照甲方提供的处方和生产工艺规程进行生产，生产出的产品符合甲方提供的质量标准，并对其负有保管义务，如因乙方保管不当造成损失由乙方负责。

3、乙方要对每批次产品中间品、成品进行抽样、检查及留样，检验合格后通知甲方。

4、乙方在生产期间严格按gmp要求填写生产记录及检验记录。

5、乙方负责保存所有受托生产品种的相关文件和所有记录，批生产、检验记录复印件交甲方作为放行的依据，同时提供给甲方复检以及留样所需要的成品。乙方对甲方提供的技术资料，如果甲方要求保密，应当严格遵守，未经甲方许可不得提供给他人。

6、乙方生产完成并经甲方检验合格后，在甲方所在地进行交货，乙方负责根据产品的贮藏条件进行贮藏、运输及承担运费。

加工产品在生产过程内出现批量性质量问题，双方应在工艺规程允许范围内，研究、分析发生原因，采取相应措施，调整、纠正使之符合质量标准要求。乙方要做好偏差记录，甲方留有复印件存档。甲乙双方如有一方违约，除追究违约责任外，另一方有权终止本合同。

四、委托费用

以上产品委托费用为甲方每次按批次付给乙方加工费(具体价格双方商定，达成一致)。

五、本合同未尽事宜甲乙双方可签订补充协议。履行合同发生争议，由甲乙双方协商解决，协商不成，在人民法院诉讼解决。

六、其它规定

1、乙方须向甲方提供《药品生产许可证》、《营业执照》、gmp证书复印件等相关资料，证明乙方是具有药品生产资质的企业。

2、甲方向乙方提供《药品生产许可证》、《营业执照》、gmp证书复印件、委托加工批件和工艺、产品注册批件等相关资料，证明甲方是具有药品生产资质的企业。

3、加工生产时甲方派驻厂员进驻乙方生产场所，负责监督指导乙方按甲方提供的生产工艺进行生产操作。如发现乙方出现违规现象，甲方驻厂员有权责令乙方停产整顿，待问题解决后方可继续生产。并如实反馈给甲方。

4、甲方每季度不定期派质量管理、生产技术等相关专业人员对乙方加工生产现场情况进行核查或质量审计，发现问题及时协商解决。

5、甲、乙双方有义务接受药品监督管理部门的检查。

6、甲方有权力对乙方进行委托生产产品的场所检查或现场质量审计。

七、违约责任

1、乙方提取加工的产品如未达到甲方规定的质量标准，甲方有权将产品销毁。同时，乙方应负责赔偿因此给甲方造成的一切损失(包括：原辅料费、误工费及停产造成的一切损失等)。

2、乙方必须严格遵守甲、乙方双方约定的消耗定额，必须保证药品的收率。如制剂加工后的收率低于约定量，则低于部分由乙方赔偿。

3、如因乙方对甲方物料(原料、中药提取物等)保管、包装、运输不当，所造成的一切损失由乙方负责赔偿。

4、如乙方未能按期交货，则因此给甲方造成的损失由乙方承担。

5、乙方负责对甲方的生产工艺进行保密，如出现泄密，由乙方负一切责任。

八、争议处理

本合同在履行过程中发生争议，由甲、乙双方协商解决，协商不成，双方同意交由甲方所在地有管辖权的人民法院进行诉讼。

九、本合同自委托生产批件批复之日起生效，委托加工期限同黑龙江省食品药品监督管理局药品委托生产批件有效期限为准。

十、本合同一式四份，甲、乙双方各执一份，黑龙江省、哈尔滨市药品监督管理局各一份。

甲方：哈尔滨三乐生物工程有限公司

代表人(签字)：

乙方：哈尔滨天地药业有限公司

代表人(签字)：

签订时间： 年 月 日

2023年药品委托物流协议书简短二

甲方(托运方)：

乙方(承运方)：

为了严格执行国家药监部门相关规定，严格规范gps管理，确保药品物流安全。经过对乙方运输资质的认定，甲乙双方友好协商，就甲方委托乙方向客户运送冷链药品事宜，双方达成以下一致意见，签署本合同以资共同遵守：

1、乙方按照甲方要求，自甲方仓库提取药品，在一定期限内送至甲方指定客户的所在地。每次承运药品的数量、目的地等内容，以发运前甲方填写的《托运委托书》为准，甲方要求托运后，乙方不得以任何理由拒绝、拖延承运工作。

2、甲方填写《托运委托书》交乙方之后，乙方应在甲方委托当日后一日内，按《托运委托书》赴甲方仓库提货，延时提货的，按每日每箱药品10元的标准向甲方支付违约金，延时提货5日以上的，甲方有权随时解除本合同，终止乙方承运资格。

3、提货时，甲乙双方应尽共同检查药品外观的义务，确保甲方托运的药品外观包装完整，无破损、受潮等问题。如客户收货后提出药品外包装受损等问题，视为乙方运输途中产生的问题，由乙方最终承担损害赔偿责任。损害赔偿以所托运货品的货值为限，具体计算以甲方含税开票价

4、提货后，乙方应严格按照药品外包装箱上图示方法进行存储、运输，确保药品安全送达。要求冷藏的药品应在整个存储、运输途中保持2-8摄氏度以下的温度、运输装卸过程中均不得将药品置于阳光下暴晒;还应使用有资质的冷藏设施的运输车辆，在整个存储、运输途中保持2-8摄氏度的温度。

5、提货后，乙方应及时将货物发往甲方指定地点，根据收货地区路途差异，乙方应在附件约定天数(此天数以工作日计，国定假日不计)内送达货物。药检报告及药品出库复核跟踪记录表必须随货同行。

6、药品送达客户后，乙方应取得有客户真实有效签章的《出库跟踪复核记录表》(即送货回单，一式两联)，并在送达货物日起30日内将上述回单的第一联交回甲方。 如回单未取得客户真实有效签章，或无法在30日内将回单交回甲方，则乙方应向甲方支付等同于该批药品发票含税金额的违约金，且由此产生的甲方与客户之间的争议对甲方所造成的全部损失由乙方向甲方承担。

7、甲方托运的货物仅限于附件所列地区，超出上述区域的，乙方可拒绝承运，未经甲方同意，不得以任何理由将货物发往其他地域。运输价格(包括提货市内运输费、保险费及其他各种费用)详见附件。

8、乙方应根据甲方要求将收货单位需要退回甲方的药品及时运送至甲方指定的地点，本项产生的费用参照本合同第7条标准结算。

9、凡乙方未能履行前述承诺，出现破损的，应按照破损药品货值10倍向甲方支付赔偿金。一经出现紧俏药品运输破损的，甲方有权取消乙方全部或部分省份的承运资格。

10、乙方完成每次运输业务后应将运输费发票与送货回单交予甲方，在甲方核对客户签章并确认有效后，甲方应在该业务发生当月后的第三个自然月内付款(例：1月1日-31日发生之业务于4月30日前付款)。

为确保运输质量，自本协议签订起10日内，乙方应向甲方支付_元保证金，此保证金甲方应在双方终止合作后三个月内退还乙方。

甲方承诺，向乙方支付的款项中现金比例不低于50%(包括电汇等形式支付的现金)。甲方逾期付款，应按所逾期金额万分之三的标准乘以逾期天数向乙方支付违约金，逾期付款30日以上，乙方有权单方面解除本合同并要求甲方支付上述违约金。

11、本合同自20xx 年 5 月 1 日至20xx年4 月 30日有效，到期后双方可以以书面方式续签本合同，本协议相关附件应并加盖双方骑缝章。

12、本合同一式两份，如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成则交由甲方所在地人民法院管辖。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

2023年药品委托物流协议书简短三

委托方(甲方)：______有限公司

受托方(乙方)：______有限公司

本合同是根据甲乙双方之前签订的《委托生产协议书》(已经在南通市公证处取得公证并在江苏省食品药品监督管理局备案)而签订的有关委托生产的具体实施细则，甲乙双方本着友好协商、互惠互利、共同发展的原则签订本合同。合同的具体条款如下：一：加工的范围

1、加工仅限于甲方的产品____颗粒(批准文号为国药准字z20_00__)。

2、加工的工艺范围仅限于该产品整个生产工艺中的提取物浓缩浸膏部分。

3、乙方交付甲方的加工产品定名为“____颗粒中药提取物浸膏”，以下简称“提取物浸膏。

二：提取物浸膏的质量要求

1、提取物浸膏的质量要求以甲方提供给乙方的《____颗粒中药提取物浸膏》要求为准，详见《附件一》。

2、乙方根据甲方提供的生产工艺生产，生产工艺详见《附件二》，乙方必须交付符合《附件一》质量要求的提取物浸膏给甲方。

3、乙方生产时应通知甲方，甲方可派人指导乙方生产，直到生产结束。 三：提取物浸膏的包装要求

1、提取物浸膏内包装采用双层塑料袋扎口包装。

2、提取物浸膏的外包装采用不锈钢桶(由甲方提供)包装。

四：价格

加工费用按照加工时的工资状况、能源及溶剂价格单独测算，药材加工从提取到提取物浸膏的加工费以每公斤生药材 壹拾陆元五角 人民币计算。

本次加工药材 kg，合计 元人民币。 五：付款方式

1、甲方采购药材到乙方，乙方将在收到甲方的检验合格的药材后组织生产。

2、乙方生产结束后通知甲方取样，甲方对提取物浸膏进行检验，合格后将所有加工费付给乙方同时提货。

六：交货期限

1、乙方将在收到甲方通知后的30—45天之内完成甲方提取物浸膏的生产。

2、甲方在下定单时可以标明期望的交货日期，乙方在生产允许的情况下尽快安排生产，以满足甲方的需求。

3、乙方将在完成甲方提取物浸膏的生产后由甲方自行提货。甲方收到乙方交付的提取物浸膏和发票后，应对提取物浸膏品名、数量和发票金额进行核对并签字认可。

七：违约责任

1、甲方收到乙方交付的提取物浸膏、并且对乙方出具验收合格的报告后，甲方将对整个提取物浸膏的质量负责。

2、甲方采购并检验药材，乙方只负责生产。如果乙方按照甲方提供的工艺生产的提取物浸膏未能达到甲方要求的质量标准，原则上甲方对提取物浸膏质量负主要责任，但乙方有责任协助甲方进行处理，直到提取物浸膏合格。若乙方生产过程严格执行甲方监督人员要求进行，甲方须支付乙方全额的加工费;若乙方生产过程未严格按照甲方监督人员要求操作，甲方可以拒付乙方加工费。

3、若由于乙方未能按时交货而造成甲方经济损失的，可以要求乙方作出一定的赔偿作为补偿。

4、 若甲方未能按照合同按时付款，无特殊原因，乙方可以要求甲方支付一定的滞纳金。

八：解决合同纠纷的方式

在合同履行过程中双方发生争议时，应友好协商解决，协商不成的，向南通市仲裁委员会申请仲裁。

九：本合同一式四份，双方各执二份。未尽事宜，双方另行协商。

甲方：______有限公司 乙方：______有限公司

代表人： 代表人：

年 月 日 年 月 日

2023年药品委托物流协议书简短四

甲方(委托方)：

乙方(承运方)：

为了严格执行国家药监部门相关规定，严格规范冷链药品管理，确保冷链药品物流安全。经过对乙方运输资质的认定，其已通过新版gsp认证，具备冷链药品的运输配送能力，经甲乙双方友好协商，就甲方委托乙方配送冷链药品事宜，双方达成以下一致意见，签署本合同以资共同遵守：

一、乙方收货、验收入库

1、甲方将本公司erp客户端开放给乙方，允许乙方只对本公司冷库货位进行进销存的有关操作。甲方负责对乙方操作人员进行软件培训。

2、甲方向供应商采购冷链药品时，在本公司erp中做采购订单，同时要求供应商将所采购的冷链储存的药品，配送至乙方冷库。乙方按照新版gsp冷链药品进销存有关规定进行收货、验收入库，并在甲方提供的erp客户端上进行收货、验收、入库的操作。随货同行和温湿度记录(可导出电子文档)，二者缺其一，则拒收。

3、乙方在核对采购订单、随货同行、温湿度记录(可导出电子文档)或者收货、验收过程中，发现任何疑问，应和甲方采购负责人员进行联系，确定无疑问时方可继续进行操作。 2、乙方按照新版gsp要求保存好随货同行、同批质检报告和运输过程中冷藏车或冷藏箱温湿度记录(可导出电子文档)，备查。

3、乙方按照新版gsp冷链药品的储存要求对甲方所委托的药品进行储存，温湿度自动监测系统如出现温度超标的情况进行短信报警时，需要以短信的方式通知甲方负责人员。甲方负责人员在收到短信报警时，应立即和乙方仓库负责人员联系，乙方应确保甲方所储存的药品的质量安全。

二、甲方请货、乙方配送

1、甲方门店在erp系统中向总部仓库做请货单，总部仓库负责人员在收到请货单后，及时和乙方仓库负责人员进行联系，通知其对门店请货单内容进行配送开票和拣货。

2、乙方仓库负责人员接到甲方仓库负责人员的通知后，在两个工作日内将甲方门店的请货单内容进行配送开票、拣货、复核出库，并配送至甲方请货门店。按照新版gsp的相关管理规定，做好冷链药品的运输配送记录，并保证冷藏车和冷藏箱运输过程中对温湿度的要求，并有随车温湿度记录(可导出电子文档)。

3、乙方确保在配送途中冷链药品的质量安全，符合新版gsp的冷链运输配送的管理规定，应使用经过验证的冷藏设施的运输车辆，在整个运输途中温度应保持2-10摄氏度。

4、甲方门店收到乙方配送的货物后，在半小时至一小时之内，收货验收完毕，放入冰箱或冷柜，在乙方配送单据上签字确认并留存，同时要求乙方配送人员提供本次运输冷藏车或者冷藏箱的温湿度记录(可导出电子文档)，二者缺其一，则拒收。

5、甲方门店在本公司erp中进行收货、验收、入库。

6、门店请货一旦由乙方配送出库，将不允许配送退回，储存与质量安全由门店负责。

三、采购退出

1、甲方采购人员和供应商协调好，尽量要求供应商去乙方冷库取回，若需要乙方配合退回供应商时，乙方应负责按照新版gsp冷链药品的运输和储存有关规定，将药品运输退回至供应商仓库冷库，并提供相应的退回单据和温湿度记录(可导出电子文档)。

2、甲方采购人员在erp中做采购退出开票，并通知乙方仓库人员，由乙方仓库负责人员按单据拣货复核。乙方拣货实货复核完毕后，乙方仓库负责人员通知甲方采购人员复核确认后，方可出库退回供应商。

四、盘点

1、乙方对甲方委托配送的药品数量和质量负责，定期对库存进行盘点。

2、甲方每月最后一个周六去乙方仓库进行盘点，乙方仓库负责人员协同，并对盘点差异负责核对，保证进销存一致。

五、电子监管码管理

1、乙方负责在进销存过程中，对附有电子监管码的品种见码就扫，包括入库扫码、配送出库扫码，将导出的电子文档传送给仓库负责人员。

2、甲方仓库负责人员及时查询与核对采购订单、入库记录、配送出库记录，和乙方仓库负责人员及时沟通核对相关扫码数据，及时在电子监管平台进行核注与核销。各项扫码数据要求在一周内处理完毕。

六、费用

1、储存费用：

2、配送费用：

七、责任

1、乙方负责甲方委托配送药品的安全、数量与质量保证，对存在的安全隐患及时排查，解除。

2、乙方配送时，应确保送到门店的药品外观包装完整，无破损、受潮等问题。如门店收货时提出药品外包装受损等问题，视为乙方运输途中产生的问题，由乙方最终承担损害赔偿责任。损害赔偿以所托运货品的货值为限，具体计算以甲方含税开票价格为准。

3、乙方逾期送达货物的，应及时与甲方沟通，说明情况，双方积极寻求解决方案，避免扩大损失。送达货物的日期以收货人签收日为准，每超过一天扣除1/5的运输费用，以次类推。

八、时限与违约

1、本合同自 年 月 日至 年 月 日有效，到期后双方可以以书面方式续签本合同，本协议相关附件应并加盖双方骑缝章。

2、本合同一式两份，如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成则交由甲方所在地人民法院管辖。

九、附件：数据处理程序及流程图

甲方： 乙方： 经办人： 经办人： 电话 电话：

签订日期： 年 月 日 相关联系人姓名及电话：

2023年药品委托物流协议书简短五

甲方(托运方)：

乙方(承运方)：

为了严格执行国家药监部门相关规定，严格规范gsp管理，确保药品物流安全。经过对乙方运输资质等的评估，经甲乙双方友好协商，就甲方委托乙方运送药品事宜，达成以下协议：

一、协议项目：甲方委托乙方进行药品及其他的运输配送工作。

二、价格：

三、付款期限及方式：甲方在收到乙方的运输发票及客户签收单并审核无误后，于3日内以转账支票的方式付清货运费。

四、保证金：为确保运送质量，自本协议签订起10日内，乙方应向甲方支付______万元保证金，此保证金甲方应在双方终止合作后三个月内退还乙方。

五、甲乙双方的责任;

(一)甲方的责任

1、甲方保证所运送的药品符合国家法规，承担因违法经营所造成的损失。

2、甲方保证所运送的药品安全，并向乙方说明易损药品、特殊药品、冷藏药品情况，提醒乙方注意特殊易碎货物的运输。

3、甲方负责向乙方交接拟运送货物的品种、数量，提供随货同行的药品检验报告单、销售清单(一式两栏)。

4、甲方负责与乙方共同查检货物外包装，确保甲方托运的药品外观包装完整，无破损、受潮等;与乙方办理交接手续。

5、甲方将在紧俏药品外包装上张贴黄色警示标志，提醒乙方谨慎运送。

6、甲方负责按约定向乙方支付货运费用。

(二)乙方的责任：

1、乙方负责按甲方要求，自甲方仓库提取药品或由甲方运送至乙方指定物流收货地点，在一定期限内送至甲方指定客户的所在地。每次承运药品的数量、目的地等内容，以发运前甲方填写的物流快递单为准，甲方要求托运后，乙方不得以任何理由拒绝、拖延承运工作;如有特殊情况不能或延后承运的应提前通知甲方。2、乙方负责提货时，与甲方共同检查药品外观，确保甲方托运的药品外观包装完整，无破损、受潮等，如客户收货后提出药品外包装受损等，视为乙方运输途中产生的问题，由乙方承担损失赔偿责任。损失赔偿以所托运货品的货值为限，具体计算以甲方含税开票价格 为准。

4、乙方负责严格按照药品外包装箱上图示方法进行搬运、装车、存储、运输，确保药品安全送达。

4.1其中要求阴凉的药品应在整个存储、运输途中保持20摄氏度以下的温度、运输装卸过程中均不得将药品置于阳光下暴晒;

4.2要求冷藏存储的药品除了满足上述要求之外，还应使用有资质的冷藏设施的运输车辆，在整个存储、运输途中保持2-8摄氏度的温度。

4.3凡甲方委托运输的液体注射剂产品，乙方必须保证运输全程温度控制在5-20摄氏度之间。

5、乙方负责及时将货物发往甲方指定地点，根据收货地区路途差异，乙方应在附件约定天数(此天数以工作日计，国家法定假日不计)内送达货物、药检报告及销售清单(随货同行)。

6、乙方负责在药品送达客户后，与客户办理交接手续，索取有客户真实有效签章的销售清单(其中销售清单一栏留给购货单位，一栏经客户签收后带回)，并在送达货物日起三个工作日内将上述回单交回甲方。 第二类精神药品等特殊药品的运输，乙方应严格执行国家相关规定及法规进行运输，按照甲方提供的样式将客户签收凭证带回。

7、甲方托运的货物仅限于附件所列地区，超出上述区域的，乙方可拒绝承运，未经甲方同意，不得以任何理由将货物发往其他地域。

8、乙方应根据甲方要求将收货单位需要退回甲方的药品及时运送至甲方指定的地点，本项产生的费用参照本协议运输价格结算。

9、甲方委托运送货物中，有部分为医院紧缺、供应紧张的紧俏药品。为确保人民群众的基本用药需求，对于这部分紧俏药品，乙方在此承诺严格做到零破损送货。

六、双方的违约责任：

1、甲方逾期付款，应按所逾期金额万分之三的标准乘以逾期天数向乙方支付违约金，逾期付款30日以上，乙方有权单方面解除本合同并要求甲方支付上述违约金。

2、甲方未向乙方交待需特殊运输的品种，出现的运输损失由甲方承担，并需照常支付乙方运费。3、因乙方运输不当导致客户拒收药品，或药品损坏、灭失等，乙方应按照该批药品发票含税金额向甲方支付损失赔偿金;如因运输不当导致行政部门对甲方进行处罚，或甲方因此丧失各种经营资质、代理资格，甲方有权解除合同，取消乙方承运资格，并保留向乙方进行损失追偿的权利。

4、乙方未能履行前述五(二)9项的承诺，出现紧俏药品破损的，应按照破损药品货值10倍向甲方支付赔偿金。一经出现紧俏药品运输破损的，甲方有权取消乙方全部或部分省份的承运资格。

5、逾期送达货物的，乙方应及时与甲方沟通，说明情况，双方积极寻求解决方案，避免扩大损失。送达货物的日期以收货人签收日为准，每超过一天扣除1/5的运输费用，以次类推。逾期5日以上仍无法送达的，甲方有权取消乙方全部或部分承运资格。甲方将定期或不定期征询客户关于运输质量问题的意见，并根据反馈意见(包括客户投诉)，甲方有权取消乙方全部或部分承运资格。

6、如回单未取得客户真实有效签章，或无法在三个工作日内将回单交回甲方，则乙方应向甲方支付等同于该批药品发票含税金额的违约金，且由此产生的甲方与客户之间的争议对甲方所造成的全部损失由乙方承担。

7、如违反国家相关特殊管理药品的运输规定，甲方有权解除本合同，取消乙方承运资格，且甲方由此遭受的全部损失由乙方负责赔偿，触及法规的由乙方承担责任。

七、争议的解决： 如发生争议，双方应友好协商解决;协商不成则可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、合同的生效： 本合同经双方签字加章后生效;一式四份，具有同等法律效力。

九、本合同有效期限： 自 年 月 日至年 月 日。到期前三个月，由双方协商合同续签事宜。

十、合同未尽事宜，可由双方协商签订补充协议。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日