疾病证明申请书范本(优质11篇)

每个人都值得花时间来进行总结，以反思和改进自己的表现。阅读时要注重细节，把握文章的深层含义。以下是一些总结的典型例子，供大家参考和学习。

疾病证明申请书范本篇一

姓名 性别 年龄 门诊或住院号：

地址或单位： 电话： 病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名： 年 月 日

注：1、未盖本医院医疗章无效。

2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效 。

3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。

5、医师签名处应有执业医师审核签名

疾病证明申请书范本篇二

尊敬的领导：

我叫___，家住_____(你的状况)。因家庭____(说你的困难)，已于__年__月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我(写写你对你的家庭的重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难)，特向国家申请医疗救助金。

申请人：

20__年__月__日。

疾病证明申请书范本篇三

兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院（门诊、住院）进行治疗，治疗后（囗痊愈囗好转）出院。

医师：

xx卫生院。

20xx年xx月xx日。

疾病证明申请书范本篇四

地址___________________________________。

病情摘要：______________________________。

诊断：______________________________。

医师：__________。

_____年_____月_____日。

注：

1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病证明申请书范本篇五

xx市农村信用社：

我是xx理工学院文法艺术学院05级的贫困学生，来自上饶市农村贫困家庭。现家庭有人口5人，爷爷年老多病，爸爸妈妈在家务农，哥哥在上饶师范学院就读。家庭收入主要靠农作物的收成。加上今年遭遇洪水，农作物欠收，全家人均年收入不足300元，难以支付哥哥和我上大学的学杂费。

为完成学业，我向贵社申请国家助学贷款，申请学费，住宿费5600元，申请总金额为22400元（四年的费用）计划毕业后6年内还清。我父母也同意并承担保证责任。我保证诚实守信，按合同约定还本付息，并感谢贵社的支持，望批准为盼。

此致

敬礼！

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

疾病证明申请书范本篇六

疾病诊断证明书是临床医生出具给病人，用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。

疾病诊断证明书是临床医生出具给病人，用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。因此，开具疾病诊断证明书是一件政策性很强的医疗工作，每一位临床医生均应本着实事求是和对国家、单位及个人负责的精神，认真、严肃、科学地做好此项工作。为进一步加强我院疾病诊断书的管理工作，特作如下规定：

一、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。

二、一般诊断证明书须由具有执业医师资格的医师签字，由院收费处盖章后方能生效;特殊疾病证明书须由具有执业医师资格的专科医师签字，由医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医生应对所作出的诊断负法律责任。

三、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。

四、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。

五、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且三日内盖章有效

疾病证明申请书范本篇七

《贫困证明申请书范文》简介：

例文一：

我是xx中学x班的xx，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

... 《贫困证明申请书范文》正文开始 例文一：

我是xx中学x班的xx，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有2000元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：xx

例文二：

中国xx银行xx市分行:

合计人民币xxxx元整(xxxx元).贷款期限从200x年xx月至200x年xx月,最迟不超过毕业后第六年.

我承诺:获得国家助学贷款后,努力学习,积极上进,较好地完成自己的学业.并信守诺言,在xxxx年 xx月xx日前还清贷款 后及时将工作单位或详细的联系方式告知贵行,做一名守信用的当代大学生.

我家的详细联系地址是xxxx省xxxx市xxxx县xxxx镇xxxx村

邮政编码是：xxxxxx 联系电话是：xxxxxxxx

申请人: xxxx

xxxx年xx月xx日

范文三：

九江市农村信用社：

我是东华理工学院文法艺术学院05级的贫困学生，来自上饶市农村贫困家庭。现家庭http://有人口5人，爷爷年老多病，爸爸妈妈在家务农，哥哥在上饶师范学院就读。http://家庭收入主要靠农作物的收成。加上今年遭遇洪水，农作物欠收，全家人均年http://收入不足300元，难以支付哥哥和我上大学的学杂费。为完成学业，我向贵社申请国家助学贷款，申请学费，住宿费5600元，申请总金额为22400元(四年的费用)计划毕业后6年内还清。我父母也同意并承担保证责任。我保证诚实守信，按合同约定还本付息，并感谢贵社的支持，望批准为盼。

申请人： 张华

200x年10月1日

范文：

江西省农村信用社：

信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：×××

2015年5月10日

尊敬的学校领导：

我叫***,是****系****专业****班的学生,出生在一个贫穷而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母两人身体状况十分差,农业收入低微,所以全年收入十分微薄，还有一个弟弟正在****中学部读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。而我从小热爱美术,高中时在学校选择了美术专业。今年我圆满的完成了12年的学业，光荣的参加了高考。当我得到了****大学的录取通知书的时候，全家人都很高兴，但我毕竟是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年以后才出的大学生。但是从事美术专业的院校学费都有那么高,对于农村的家庭来说真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。所以我一定要完成我的学业。故申请有关部门证实学生的家庭情况,定于特困生类型,以便学生能在校获得各种补助及助学贷款,帮助学生顺利完成学业。

此致

敬礼！

申请人:* * *

****年**月**日

尊敬的各位领导：

我是xx-x数学与计算机学院数学与应用数学专业的一名普通学生。

xx-x年当我收到录取通知书时，我真的是喜忧参半，喜的是，终于可以进入梦寐以求的大学学习；忧的是，每年xx-x元的学费从何而来？父母拿着我的录取通知书四处奔走，东借西凑，当我9月份我到大学报到时，终于把学费的钱教上去了，可是每月的生活费又成了家里的负担。好不容易度过了大学一年级的学习。可是如今，能借的钱都已经借完了。父母不再年轻，母亲体弱多病，家境亦无好转，面对每年2500元的学费以及哈尔滨高昂的生活开支，亲朋好友的帮助简直是杯水车薪！而我除了要完成学业之外，还兼任了社会工作，业余打工的所得很是有限。但是，我依然坚定地选择了大学这条路，因为我知道，在求学成才面前，任何经济上的困难都是暂时的、都是可以战胜的。我不畏惧困难，更不讳言贫穷，所以我郑重地写下了这份贫困申请。我在大学本科学习期间积极上进，遵纪守法，无任何违法违纪行为，品学兼优，诚实守信，没有任何不良行为；我希望在哈尔滨学院这个人才荟萃的大熔炉里，能够继续创造佳绩，早出成绩、早日成才，早日为国家和社会贡献自己的才智和力量。

研究生处：

我叫xx-x，系法学院九七级刑法学研究生。我来自××省××市一个贫穷落后的山区，一家七口人。上有爷爷奶奶，下有一个弟弟，一个妹妹，正在上学，而我又在读研究生，一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。我由于是自费生，家里已为我欠下了近万元的债务，每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力学习来报答他们。最近听说研究生处要发放一笔困难补助金，我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也可以减轻些家里的负担，所以特此提出申请，望能批准。

此致敬礼

学生：xx-x

×年×月×日

尊敬的院系领导：

我是xx-x系xx级xx-x班的一名学生，籍贯是xx-x。家里有爷爷，奶奶，爸爸，姐姐和我。爷爷和奶奶都是80好几的老人了，爸爸是个老实的农民，家里有四亩地，都是爸爸一个人在种，农闲时候，爸爸就会去离家不远的工地上打工。在家里从小到大，对于姐姐和我来说，爸爸一直充当着“爸，妈”两个角色。

妈妈离开贫困的家，离开年幼的我们后，我和姐姐的欢乐童年就随之结束了。姐姐比我懂事，所以我流下了比姐姐更多的泪水。爸爸是个坚强的男人，他结实的胸膛给了我御寒的温暖，他对我说：“男儿有泪不轻弹。”我记下了这句让我一辈子鞭策自己的话。记得姐姐在那不久写过一篇作文，当时那小学校长在大会上表扬了姐姐，说姐姐很有骨气，内容我忘记了，但文章的标题我清晰的记得——《颠倒了的母爱》。从那以后，我知道，我该长大了，我不该再是在父母怀中撒娇的娃娃。然而，我的家，一贫如洗。那时候的我能做什么呢，什么都不能，我唯一能做的就是用最优秀的成绩，让辛劳的爸爸，年迈的爷爷奶奶脸上有骄傲的笑容。于是，我更加发奋的念书，于是，家里的那土墙上面贴满了我和姐姐的荣誉。而爸爸，早出晚归的，只为供让他引以为豪的孩子上学，只为早日还清离婚后那欠下的累累的债。

什么叫祸不单行，很多人背过这个成语的解释。而我，和我那破碎的家，就身受了它的痛苦与煎熬。上三年级那年，突如其来的一场大病，让我面临死亡的边缘，让我那飘摇中的家差点彻底的崩溃。医院是在我入院一个月后给家里下的病危通知的，家里实在拿不出钱了，能借的亲戚朋友爸爸都借遍了，救死扶伤的医院也不愿意再救没得效益的病人了。第一次见爸爸流下了眼泪，在我的病床前要我原谅他的无能，我哭得淅沥哗啦的，不为可能再无法呼吸新鲜的空气，只为让身心疲惫的父亲如此的哀伤。我当时好恨好恨自己，也恨那狠心的妈妈。可能是老天怜悯，一位好心的医生伯伯塞给了我一个红包励志网http://，后来才知道那位正是我的主治医生。正是他，我才获得了重生。好人，愿你一生平安！

两年的诊治和修养，在医生伯伯的帮助和努力下，在爸爸和家人的精心照顾下，我终于又重返了久别的校园。而此时，我才知道家里已经负债好几万。那是多么沉重的债啊。不知道为此，爸爸求了多少人，流了多少汗和泪。而爸爸给我的总是一脸微笑和那句“孩子，把病养好，认真读书”。我清楚的看到，爸爸清瘦了，头发了脱落很多很多。

尊敬的领导：

你们好！我是xx学院xx专业x班的学生xx，我来自xx省xx市一个偏远的农村，家里有x口人，人口多，土地少，农业收入是家里的全部经济来源。奶奶和妈妈身体不好，需长期打针吃药，我和弟弟读书多年已花光家里积蓄，弟弟虽然毕业了，但任然没有找到工作，现在正在努力的找工作中，盼望着减轻家庭负担。虽然家庭条件困难，但我和家人都清楚的知道只有知识才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的生活状况。所以为了将来有更多的机会，在家人的鼓励下我依然选择了继续求学这条艰苦的道路。

转眼间我已经是一名大x的学生了，知道自己大学学习机会的来之不易，所以在学校里我始终保持着积极向上的心态，以高标准要求自己，妥善处理好学习、工作和生活之间的关系，勤奋学习、努力进取，争取在德、智、体、美等方面做到全面发展。两年的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，这两年中，我在各方面都取得进步，综合素质得到了很大的提高。

在思想方面，我作风正派，严于律已，遵守校纪校规，积极要求进步。积极向党组织靠拢，一进入大学我就向校党委递交了入党申请书，进入同志恋锻炼，积极参加学校组织的党校班培训活动，并且取得了结业证书。认真学习党的工作路线，正确贯彻党的方针政策，时刻关注着党和国家的发展形势，以及国内外的局势变化，以党员的标准严格要求自己。

在学习方面，我克服了大x的浮躁，总结教训，大x整个学年我始终努力严格要求自己，脚踏实地，勤勤恳恳，刻苦钻研，虚心向周围的同学与老师请教，并摸索出一套适合自己的学习方法，在专业课上的学习和实践毫不放松，认真学习课程知识，合理安排时间，提高学习效率。正是靠着自己的不懈努力与奋斗，在学习上取得了比较好的成绩。我知道自己在不断进步，但更认识到不能骄傲，找出自己的不足，还要更加不懈的努力，以取得更大的进步。

在工作方面，我积极热情，认真负责，始终以服务同学为宗旨，真正做到为同学服务。大x下学期我担任班上的生活委员，在管理班级财务上，所有收入支出皆凭票，作到了账目分明，用款得当，没有出现奢侈乱用的现象，计划工作做的很好，尽可能的为班上节约。同时积极配合其他班委和团支部组织的各项活动。工作中大胆创新，锐意进取，虚心向他人学习，有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则，具有高度的责任心和集体荣誉感，对工作从一而终，力所能及的为同学们、为班集体服务。

在生活方面，我艰苦朴素，乐于助人。我来自农村，家庭的贫困使得我更加珍惜这来之不易的大学生活，比一般人更加能吃苦，更加努，从不与人比吃比穿。家庭的困境使得我更加坚强，更加懂事。由于家庭经济情况不是很好，我经常利用节假日外出做兼职，以减轻家里的负担，例如发传单、做促销员、当家教等。我为人热情，很乐于帮助同学，平时积极和同学交流沟通，和同学相处融洽，在生活中建立了良好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。

在实践方面，我积极参与学校活动，虽然最后得到的奖项并不多，但我认为重在参与，过程才是最重要的。我也积极参加商院青年志愿者协会组织的各种活动，去护老院慰问老人，去福利院义务支教，和那里的孩子进行心灵的交流，向他们介绍外面的世界，帮他们复习功课，关心他们的生活和学习，鼓励他们要积极的'态度面对生活，要对生活充满希望。

虽然我的家庭经济情况不是很好，但是我一直没有放弃过努力，始终相信有努力就会有收获。如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，更要特加别感谢学校及院领导老师在各方面给我的帮助和支持。我现真心的向学校申请xx助学金并希望能够获得，因为那会对我们在学习生活中提供很大的帮助。真诚希望领导给我一次机会，在以后的学习中我会更加严格要求自己，努力学习，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，回报国家和社会。

再次真挚的感谢各位领导。

申请人：xx

xx-xx年xx月xx号

怎样写贫困证明申请书？

需要写明家庭成员情况及家庭收入、困难的原因和程度等情况，需要你所在的街道或居委会出具。以下四种情况属于生活困难：

1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人、扶养人的居民；

4、其他家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民。

以上四种情况的证明，有工作单位的由工作单位证明，无工作单位的城市人口由社区居委会证明，上报街道办事处核准；农村人口则由村委会证明，报乡政府核准。

示例

xx学校领导：

________（学生本人姓名）系省（市、自治区）市（县）______（村民委员会或居民委员会）人，2015年考入贵校，其家庭（以下填写申请人家庭经济情况介绍）生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2015年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字）

________村民委员会（居民委员会）（盖章）

日期：xx-xx年x月xx日 

疾病证明申请书范本篇八

疾病诊断证明书 no： 姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

科医师

年 月 日 注 1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病诊断证明书 no：姓名 性别 年龄 电话

单位 门诊或住院号

地址

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

年 月 日

注：1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病证明申请书范本篇九

__市退休办：

申请人：____，男，今年5_岁，家住________。系______________老职工，于____年_月退休。

因患重病，于___年__月在_____医院____科检查，被确诊为____。(之前的检查到确诊的经过可以简单描述)。

自__月份及随后两个多月住院治疗期间，共计已用(除医保垫付)自付费用___元。截止到_月_日申请人宋纯伟及其家庭，实在无法再行支付后期巨额治疗费用。

目前申请人的病情还在发展中，一直入院在_____医院进行治疗。医院告知需要放射性化学治疗__次，现已做过_次化疗，每次需要自付费用____元。除了化疗费用，申请人还需______(每日打针吃药以维持生命，把实际情况自己写写)。申请人及家庭在目前的治疗费用上实在无法支撑下去，需要退休办及民政部门给予大力救济以解决申请人的困难。

申请人及家庭有五人，妻子___5_岁，是_____老职工，退休_年。申请人退休金____元，妻子退休金____元，家中儿子收入微薄，儿媳在家里带孙女还没有收入。本来申请人的退休金还可以补贴一下子女，维持日常生活还尚可，所以也一直都没有存款。之前两个月的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。本人已经欠下了重重债务，无法承担这样的大病医疗费用，还有后期的化疗治疗更加昂贵的医药费用。现在因癌症治疗，无法支付后期巨额医疗费用，实在无法延续生命。

申请人为__工作已达三四十年，并且兢兢业业，无怨无悔。却在刚刚退休，颐养天年的时候，病魔缠身，倍感痛心和绝望。申请人家属____，目前不是因丈夫患重病无法生存，也不会向退休办及政府提出请提出申请救济，实属没有办法解决现实困难。

恳请退休办领导支持、关心恩施救济，使得申请人能继续治疗下去。本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：

20__年__月__日。

疾病证明申请书范本篇十

姓名性别年龄电话。

单位未知门诊或住院号0006513321地址不详病情摘要：

科医师20xx年1月26日注：1、未盖本医院医疗章无效。

2、以上内容仅限电脑打印，涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病证明申请书范本篇十一

一、具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开具疾病证明书。

二、医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书;不得伪造疾病证明书;不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。

三、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。

四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须经过会诊后，由主治医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。

五、先休后补的诊断证明不予盖章;凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。

六、凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果;造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。

七、病假证明时间，应根据疾病性质决定，急诊不超过3天，一般应控制在一周以内，最长不应超过一个月。

(二)已领取的疾病证明书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。

(三)严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关当事人责任，并给予相应处理。

病情分析：

疾病证明书是医生写的，要医务科盖印后才生效。

指导意见：

疾病证明书主要写诊断名，发生日期，主要还是疾病的名称为认准的。

医生询问：

不过，看了一楼的设想，觉得不妥。谁愿意做这种会被“取消医疗资格”的事情呢?

医院，当然也不是检-察-院，样样事情会做得事事着实。譬如，医院的检验科，它的检验正确率有90%就不错了。为什么?因为若是按医疗检验规范和学科判别标志准确判别的话，医院就会失去15%的医疗业务量。所以，检验科对疑似病例都是作轻症判别的(这也是一般医院采取的不过失医疗时机的潜规则，这也是为病人好，也是为医院好。)。

那么，如果要想将疑似病例尽早得到医治的话：

到合适医院挂外科，医生问诊时，你告诉其疼痛部位，医生必会开一张透视检验单，让你去拍片子。拍完片子后，检验科要写检验报告时，你问他骨折了没有，他说没有骨折，你说是不是尾骶骨连接组织损伤，还是骨膜挫损伤?然后告诉他，让他写得略重些，以方便请工假不扣工资。一般情况下，他们只要稍有点音头就明白的。给一个疑似的结论，是完全可以的。

然后将检验报告交给外科医师，医师就会根据病情诊断并给予治疗方案。如果你是怕痛的，就住院;不怕痛的就取门诊复诊的治疗措施。

如果因为病痛要请假的，可以以门诊病历和医生建议卧床休息的建议单向工作单位请假。医院为病人出具的休息建议是有印刷范本的，只需在上面填写姓名、时长和日期，然后盖上医治科室的印章就行了。

医院将轻症弄成重症治疗，以扩大医疗业务量，平时也是要忽悠患者的。轻症以重症治，患者好得快了，才是医院的本事。

骨折只是骨折，谈不上伤残等级的。伤残等级是伤残的后遗症，不属于医院的管理范畴。

一楼的热心网友，恕我直言了。