医疗免费治疗协议书 医疗免费治疗协议书模板(七篇)

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有关医疗免费治疗协议书(精)一

乙方：

甲乙双方根据中华人民共和国合同法相关规定，本着平等互利的原则，经双方协商，同意签订本合同，共同信守。

1. 设备名称、型号规格、基本配置、单位、数量、单价、金额及合同价：

3.售后服务：(详见询价需求书及投标书)

3.1质量保证期：

3.3 上述承诺由乙方承担实现。

维修联系人：

维修电话： 投诉电话：

4.验收

4.1 本合同的验收期为设备送达交货地点，安装调试完毕，能正常使用后20天内。

4.2设备验收合格后，使用单位在验收报告书上签字及加盖单位印章。使用单位在设备安装调试合格后不得无正当理由拖延验收或拒不验收。 5.付款

5.1 本合同以人民币付款。

5.2 付款方式同意按甲方医疗设备付款规定执行，为验收合格后三个月以内。

6.质量保证

6.1 乙方应保证所供设备是全新的，并完全符合甲方的需求。乙方应保证其设备在正确安装、正常使用和保养条件下，在其使用寿命期内应具有满意的性能。在设备最终交付验收后不少于本合同3.1条的质量保证期内，乙方应对由于设计、工艺或材料的缺陷而产生的故障负责。

6.2 在设备验收期或质量保证期内，如果设备的数量、规格、质量或性能与合同和标书不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，以及设备出现某种或某部件出现经常性故障，甲方有权要求乙方退货或采取相应补救措施，并保留要求乙方作出相应赔偿的权力。

6.3 乙方应在接到甲方通知后，在本合同3.1条的响应时间内，免费维修或更换有缺陷的设备或部件。

6.4 如果乙方在接到甲方通知后，在本合同3.1条的响应时间内，没有采取相应补救措施，甲方可采取必要的补救措施，但其风险和费用将由乙方负担，甲方根据合同规定对乙方行使的其他权力不受影响。

7.误期赔偿

7.1 乙方应按照甲方规定或乙方承诺的时间表供货和提供服务。

7.2 如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方可从货款(或者履约保证金)中扣除误期赔偿费，每推迟一天的赔偿费按合同总价的1%计收。但误期赔偿费的最高限额不超过合同总价的10%。并且甲方可考虑终止合同，且乙方仍有义务支付违约损失赔偿费。

7.3 在履行合同过程中，如果乙方遇到不能按时供货和提供服务的情况，应及时以书面形式将不能按时交货的理由、延误时间通知甲方，如果甲方同意，可通过修改合同，酌情延长供货时间。

8.合同生效

8.1 本合同在甲、乙双方授权代表签字盖章和收到乙方提供的规定数额的履约保证金后生效。

8.2 本合同一式二份，以中文书写，甲、乙双方各执一份。

9. 合同附件

9.1 本合同属有附件合同，本合同所附下列文件是构成本合同不可分割的部分：

⑴乙方报价单及投标文件。

⑵乙方出具的售后服务文件。

⑶其它补充条款或说明。

9.2 合同附件与合同具有同等法律效力。合同附件如果有与本合同不符处，以对甲方有利的为准。

10.双方需要说明的其他事项

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

甲方法定代表人： 乙方法定代表人或授权委托人：

年 月 日 年 月 日

有关医疗免费治疗协议书(精)二

合同编号：

签约地 ：上海市杨浦______区_______

甲方(买方)：上海市杨浦区中心医院 乙方(卖方)：上海汉雅医疗仪器有限公司

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：

设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 单位 报价 成交金额

床边监护仪 pm-9000express 迈瑞 中国深圳

合计成交金额(大写)： 万 仟 佰 整(rmb)

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2. 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试

提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.索赔条款

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单 设备的配置清单

10.2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明

11.特别约定

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

有关医疗免费治疗协议书(精)三

甲方(买方)： 乙方(卖方)： x公司

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2.设备交付期 乙方在合同生效的天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第七条规定执行。

3.设备运输、安装和验收

3.1 乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场并承担设备的运输、装卸、安装调试、保险、培训费等费用。

3.2 甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量，技术等问题，乙方应在 天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3 设备到货后，乙方应在接到甲方通知后

3.4 甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

□安装调试验收合格正常使用一个月，无质量问题，付至合同价格 %，即人民币元，余款即人民币 元将在年后双方对该设备无异议后付清。

5.伴随服务

5.1 乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2 乙方还应免费提供下列服务：

(1)设备现场安装和调试

(2)提供设备安装和维修所需专用工具和辅助材料

(3)乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1 乙方应保证所提供设备是在年生产的全新、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及招标文件技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。该设备在使用一个月内，发生质量问题，应由乙方免费调换一台符合上述标准的全新设备。同时，乙方应按合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2 乙方应提供保修期保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及不另付工时费。乙方在保修期内应确保开机率95%以上，如达不到，即相应延长保修期。

6.3 维修响应时间 小时，到场时间 小时，逾期甲方可自行组织维修，费用由乙方承担。

6.4保修期满后，免人工费，年度定期预防性维修保养次数，不少于 次。

6.5 乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质服务，储备足够的零配件库，保修期满后，以 %的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

6.6 维修工程部电话 。

7.索赔条款

7.1如经国家食品药品监督局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并承担因退货而发生的一切直接损失及费用。

7.1.2按照货物疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同下的其他补救方法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每天迟交仪器的合同价的1 %计收，直至交货或提供服务为止，但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的10 %.一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同，乙方按合同总金额的20%向甲方支付违约金。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或任何一部分时免受第三方提出侵犯

其专利权，商标权或工业产权的起诉。

7.4乙方保证不从事商业贿赂行为，一旦被列入商业贿赂不良记录，购销合同将自动解除并承担违约责任。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订

地法院起诉。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2本合同一式五份，以中文书就，签约双方各持肆份和一份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单(必须提供)□设备的配置清单□维修配件报价□医疗设备相关耗材报价

10.2 技术标准 □投标文件的技术响应 □设备技术说明 □医疗器械三证

11.其他

本合同未尽事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议是本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

12.特别约定：

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

年月日：

有关医疗免费治疗协议书(精)四

购货单位： ( 以下简称甲方)

供货单位： (以下简称乙方)

签订日期： 签订地点：

为了增强甲乙双方的责任感，加强经济核算，提高经济效益，确保双方实现各自的经济目的，甲乙双方本着平等自愿的原则，经双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。

第一条：采购项目

甲方根据20xx年5月中医院医疗器械集中招标采购结果，采购乙方的医疗器械(采购产品名称、生产厂家、规格型号、采购单价祥见采购目录，采购目录附后)。

第二条：合同期限

合同期限为 年，从 201 年 月 日到 201 年 月 日止。

第三条：质量保证：

乙方提供的医疗器械质量必须符合医疗器械国家标准或医疗器械行业标准;医疗器械附产品合格证;并具有医疗器械生产企业质检部门医疗器械检验报告书。进口医疗器械须有加盖公司红章的《进口医疗器械注册证》《进口产品报关单》、《海关关税缴款书》、《货物入境检疫证明》复印件，提供给医院存档。医疗器械包装符合有关规定和货物运输要求;乙方所提供的医疗器械在有效期内出现质量问题，要按质量承诺，由乙方负责退货，应承担相应责任。

第四条：交货时间、地点和方式：

交货时间：常用医疗器械甲方提供给乙方采购计划后3~5天;非常用医疗器械甲方提供给乙方采购计划后7~15天;急用医疗器械甲方提供给乙方采购计划后按照甲方规定时限;

交货地点和方式：送达甲方指定的地点，到货率100%。到货后由甲方负责验收。医疗器械运达所产生的费用由乙方负责。运输途中的破损，由乙方负责。

第五条：付款方式：

一般医疗器械验收合格后 月付款;用量少使用周期长的医疗器械，使用完毕后付款。

第六条：双方的权利和义务

1、乙方应随医疗器械向甲方提供使用说明书和质量标准及所要求的相关资料。应随医疗器械向甲方提供《随货同行单》一式三份加盖公司红印章(随货同行项目齐全，产品名称、规格型号、生产企业、注册证号等按照产品的标示如实、完整的填写)，月末根据送货开具发票;(随货同行样本附后)。

2、乙方所提供的医疗器械的品牌厂家、规格型号、质量、价格不符合合同规定的标准，甲方有权拒绝收货。并由乙方负责包换或包修，承担修理、调换或退货而支付的实际费用。乙方不能修理或者不能调换的，按不能交货处理。所配送医疗器械临床使用过程中如发现质量问题，医院可以进行冲退，如果临床使用效果不好可进行更换。

3、乙方所配送医疗器械必须是生产厂家最近生产的，一般医疗器械有效期为2至3年(特殊医疗器械除外)，若乙方供应的医疗器械有效期较短，按质量承诺要求，甲方可根据情况提出退货或换货，乙方必须按甲方要求给予退货或换货。

4、乙方应按照中标产品采购目录供货，供货率为100%;乙方供货品种低于98%超过95%时,按合同金额的10%处罚;低于95%除按合同金额的30%处罚外,并中止其供货资格。

5、乙方逾期日内不能不能交货的，应向甲方每日支付货款的违约金。违约金的最高限额是货款的 30% ，一旦达到违约金的最高限额，甲方可以终止合同，

6、乙方超过同时终止合同。

7、因乙方延迟交货或不能交货而造成的后果及损失一切由乙方承担。 7、因甲方使用、保管、保养不善等造成产品质量问题的，责任由甲方承担。 8、甲方应按照合同约定付款。

第七条 对产品提出异议的时间和办法

1、甲方在验收中，如果发现医疗器械的品牌厂家、规格型号、质量、价格与招标采购目录不相符;临床使用过程中如果发现产品存在质量问题，一面妥为保管，一面在2天内向乙方提出异议(书面或发送电子邮件)，甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。

2、如甲方未按规定期限提出书面异议的(在紧急情况下，先行电话通知并承诺在特定时间内提出书面异议的，视为已提出书面异议)，视为所交产品符合合同规定。

3、乙方在接到甲方书面异议后，应在3天内(另有规定或当事人另行商定期限者除外)负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见。

4、因质量问题而发生的争议，由医疗器械监督管理部门做出质量鉴定及省、市医疗器械检验所检验，该检验结果是最终的，甲方、乙方都应接受。

第八条 不可抗力

甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，在取得对方许可后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第九条 其它

1、解决合同纠纷的方式：因服务质量和售后服务等发生的争议，应首先通过协商解决，如协商不成，依法提请仲裁或诉讼。

2、根据《合同法》第九十四条所列情形，当事人可以解除合同

3、本合同自年月解除合同。合同如有未尽事宜，须经双方共同协商，做出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。

4、本合同一式四份，甲方三份(甲方综采办、财务科、设备科各一份)，乙方一份;

购货单位(甲方)： 供货单位：(乙方)：

法定代表人： 法定代表人： 委托代理人： 委托代理人： 电 话： 电 话：

年 月 日 年 月 日

有关医疗免费治疗协议书(精)五

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元，该款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1.甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2.甲方上述疾病自面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。

3.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1.乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

2.乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：________________乙方：________________

日期：_______年_____月______日

有关医疗免费治疗协议书(精)六

合同编号：京典y_______号

甲方：____________________有限公司(以下简称甲方)

乙方：北京________医药科技有限公司(以下简称乙方)

经甲乙双方协商就__________产品申报医疗器械相关事宜达成如下合同 ：

一、双方约定

1.甲方同意将__________产品的申报工作全权委托北京__________医药科技有限公司办理。

2.在申报过程中双方相互协商、相互协助。

3.乙方为甲方保守秘密，不得将甲方所提供的产品资料泄露他人。

4.在申报期间若实验费、评审费、申报流程及要求等因政策调整，按新政策执行，双方不负任何责任。

二、双方责任

1.甲方向乙方提供申报产品的相关资料{医疗器械生产企业资格证明、产品技术报告、安全风险分析报告、产品性能自测报告、产品使用说明书、产品在生产国(地区)允许生产销售的证明文件(自由销售证明)｝。

2.甲方需向乙方提供送检必备资料(产品说明书和申报企业相关信息和送检样品等)，乙方方可安排送检工作。

3.甲方向乙方提供代理费共计人民币__________万元。

4.乙方负责__________的产品申报、资料整理、相关咨询等全部申报工作。

5.自合同生效日起至__________月内完成申报前的准备工作，并报药监局终审。

6.药监局受理后__________月内取得医疗器械批准证书。

7.如在实验期内发现产品本身存在问题，乙方应及时通知甲方，讨论解决办法，如需重做实验，其费用将由甲方承担。

三、经费支付方式

1.自合同生效日起3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。

2.取得药监局受理通知书后3日内，甲方将评审费汇至评审收费通知书上指定的帐号。同时向乙方支付代理费共计人民币________万元。

3.取得药监局颁发的医疗器械批准证书后3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。

4.乙方以书面形式通知甲方，甲方取得通知后3日内，直接向检测机构支付实验费等，乙方并向相关机构索取发票提供给甲方。

5.乙方在确定收到甲方所汇代理费用后出具相应数额收据。

四、违约及其它

1.如因乙方责任致使实验终止或申报失败，乙方将退还甲方所支付的代理费用。

2.如因乙方原因致使甲方申报资料失秘，乙方须向甲方支付保密违约金10万元整人民币。

3.如甲方延迟支付本合同规定的各项款项，将按每日千分之叁(3‰)违约金支付给乙方，若超过30日以上乙方有权终止合同，甲方必须在3日内补足实验费和代理费。

4.如甲方延迟支付产品实验费及评审费等申报产品的所需费用，产品申报周期将按延迟到款周期续延，乙方不付任何责任。

5.如因乙方原因导致申报延期，将按每日千分之叁(3‰)违约金支付给甲方，如超过30日以上甲方将有权终止合同，并要求乙方退还甲方所支付的费用。

6.因政策的改变或不可抗原因致使申报受阻或申报失败，甲乙双方都不承担责任，应视具体情况协商解决。

五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方单位盖章：____________ 乙方单位盖章：____________

甲方代表人签章：__________ 乙方代表人签章：__________

__________年_____月_____日 __________年_____月_____日

有关医疗免费治疗协议书(精)七

购货单位：____________(以下简称甲方)

供货单位：______________(以下简称乙方)

签订地点：_____________

签订时间：_______年____月______日

第一条 名称、数量、金额

名称、动物医疗设备

数量、_____________

金额_______________

第二条 质量标准：国家及行业标准。

第三条 供货单位对质量负责的条件及期限：_______________________________________________________________

第四条 包装标准、包装物的供应与回收：按相应包装规范要求进行包装。

第五条 随机的必备品、配件、工具数量及供应办法：要求乙方按标准配置准确配送。

第六条 合理损耗标准及计算方法：按照相关规定执行。

第七条 产品所有权自甲方验收合格时起转移，但购货单位未履行支付价款义务的，

第八条 交(提)货方式、地点及时间：由乙方负责，严格按投标文件承诺交货时间

第九条 运输方式及到达站(港)和费用负担：运输方式及费用由乙方承担。

第十条 检验标准、方法、地点及期限：到货验收及技术验收两种方法，在使用科室检

第十一条 成套设备的安装与调试：安装、调试由生产厂家技术人员负责。第十二条结算方式、时间及地点：

第十三条 担保方式(也可另立担保合同)

第十四条 本合同解除的条件：参照《中华人民共和国民法典》

第十五条 违约责任：甲、乙双方协商解决，解决不了时，按本合同第十六条

第十六条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商

(一)提交仲裁委员会仲裁;

(二)依法向甲方所在地人民法院起诉。

第十七条 本合同自合同签订之日起生效。

第十八条 其他约定事项：

第十九条 本合同一式四份。

甲方：________乙方：__________

法定代表人：__________法定代表人：_______

委托代理人：____________委托代理人：___________

地址：___________地址：______________

邮政编码：________邮政编码：___________

电话：_______________电话：__________

传真：______________传真：__________

开户银行：___________开户银行：__________

帐号：__________帐号：__________

__________年_____月_____日_______年___月____日