最新村医签约申请书怎么写(精选17篇)

天文学是一门跨学科的学科，它和物理学、数学、地理等学科密切相关。创造性的总结方法可以使我们更好地反思和总结学习过程中的个人体会和感悟。如果您对总结的写作方法还不太了解，可以参考以下几篇典型案例。

村医签约申请书怎么写篇一

蓝鼎置地有限公司：

本人于20xx年月日与贵公司签订《商品房认购协议》，协议编号按照协议约定，本人应于月日之前与贵司签署《商品房买卖合同》。

现由于本人自身原因，不能在上述约定时间内与贵司签署《商品房买卖合同》，特向贵司申请延期签约，本人保证在200年月日之前与贵司签署《商品房买卖合同》。

本人清楚上述延期已经违反了《商品房认购协议》的相关约定，如若届时本人仍不能与贵司签署《商品房买卖合同》，本人自愿放弃对该套商品房的任何权利主张。

申请人：

申请日期：

村医签约申请书怎么写篇二

尊敬的计卫文体局领导：

我叫xx，一九七六年毕业于长安五七大学。多年来一直在本村卫生室工作，并任负责人一职。我于20xx年获得中华人民共和国乡村医生执业证书。在卫生室工作期间，尽职尽责兢兢业业，按时完成上级交给的各项公共卫生任务，认真做好儿童预防保健，妇幼管理，慢性病管理，精神病管理，传染病管理，老年预防保健等各项工作。从未出现过重大医疗事故。根据上级有关文件精神，我的乡村医生执业证书需要重新注册。为了更好地工作，更好地服务于广大农民群众，特申请乡村医生职业再注册。我虽然年满60岁，但身体还十分硬朗。有信心有能力为村民健康保驾护航，为农村医疗卫生工作奉献自己的余热。恳切期望上级主管部门审查批准。

此致

敬礼

申请人：xx。

20xx年11月5日。

村医签约申请书怎么写篇三

县卫生局：

我叫xxx，20xx年6月毕业于甘南州卫生学校护理专业，大专文凭，现住xxx村。全村500多人至今没有村医和村卫生室。

按照国家医疗体制改革，进一步落实和完善农村基层卫生室建设，解决广大村民就医难、看病难、看病贵的问题，国家大力发展乡村卫生室室的建设，为广大农民群众就医创造了良好的环境。但是，现在由南街村没有乡村医生，更没有村卫生室，如今的条件以满足不了广大人民群众日益增长的医疗健康服务的要求更跟不上社会的发展。为了响应国家号召，我自愿到村医务室工作，这样既可以为群众治病，增加群众的医疗健康服务需求，也可以增长我的业务知识，维持我基本的家庭生活，特提出乡村医生申请。

我自愿从事这项工作，是因为我在20xx年在甘南州人民医院工作一年多时间，先后参加了各种医科培训、短期住读卫校学习理论与实际结合自学，并通过理论考试于20xx年取得了临床医学大专学历。

计划生育以及公共服务，虽然事不大，但管事多，责任不小。我任村卫生室村医后，将搞好预防工作，特别是小儿计免接种对象工作，如卡介苗、麻苗、百白破（三联），小儿麻痹糖丸、流脑、乙脑等二十几种疫苗，每月按时进行预防，按儿童年龄份量分次别类使用，同时还要建册建卡，各类疫苗所规定程序要准确达标。

xxx。

20xx年xx月xx日。

村医签约申请书怎么写篇四

xxx有限公司：

本人于20xx年x月x日与贵公司签订《商品房认购协议》，协议编号按照协议约定，本人应于月日之前与贵司签署《商品房买卖合同》。

现由于本人自身原因，不能在上述约定时间内与贵司签署《商品房买卖合同》，特向贵司申请延期签约，本人保证在20xx年x月x日之前与贵司签署《商品房买卖合同》。

本人清楚上述延期已经违反了《商品房认购协议》的相关约定，如若届时本人仍不能与贵司签署《商品房买卖合同》，本人自愿放弃对该套商品房的任何权利主张。

申请人：

村医签约申请书怎么写篇五

蓝鼎置地有限公司：

本人于20xx年x月x日与贵公司签订《商品房认购协议》，协议编号按照协议约定，本人应于月日之前与贵司签署《商品房买卖合同》。

现由于本人自身原因，不能在上述约定时间内与贵司签署《商品房买卖合同》，特向贵司申请延期签约，本人保证在20xx年x月x日之前与贵司签署《商品房买卖合同》。

本人清楚上述延期已经违反了《商品房认购协议》的相关约定，如若届时本人仍不能与贵司签署《商品房买卖合同》，本人自愿放弃对该套商品房的任何权利主张。

20xx年x月x日。

村医签约申请书怎么写篇六

常乐镇卫生院：

根据市人民政府办公室下发的《海门市镇村卫生机构一体化管理办法》的有关规定，本人已达退职年龄，鉴于目前健康状况良好，能够胜任乡村医生工作职责，经与家庭成员协商同意，申请留任村卫生室工作岗位（乡村医生）并承诺如下：

1、认可上级政府目前关于在村卫生室从业的乡村医生【执业（助理）医师】人员性质待遇等相关规定，服从聘用单位统一调配。

2、遵守法律法规、规章和诊疗护理技术规范、常规。

3、树立敬业精神，遵守职业道德，履行乡村医生或执业（助理）医师职责，为村民提供健康服务。

4、规范执业行为：

（1）为村民提供常见病适宜的诊疗服务，确保医疗安全，如发生医疗事故（差错），根据责任承担相应的法律责任。

（2）全额使用由卫生院配送的基本药物，严格执行财经纪律，实行零差价销售，执行合作医疗结报规定，使用规定票据，收入全额上交。如出现违规操作，首次发生愿扣除1-3个月岗位补助并接受院部处理，二次发生自动离开岗位。

5、按期保质完成基本公共卫生服务项目工作，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。

6、在执业活动中，杜绝重复使用一次性医疗器械和卫生材料，按规定处置医疗废物，如在医疗废物处置程序中因人为因素被查处的，愿承担相应责任。

7、协助开展突发性公共卫生事件应急调查和处置工作。

8、关心爱护尊重患者，保护患者的隐私。

9、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。

特此申请，望予批准为荷！

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

村医签约申请书怎么写篇七

尊敬的院领导：

随着县医院的日益发展，影像设备的不断更新，对员工理论与实践素质要求越来越高，在工作的7个月里我感觉到了自身知识的匮乏，临床思维很局限，对影像设备操作及影像诊断规范还有很多欠缺和不了解的地方，在实际工作中常遇到许多问题。

为了提高自身专业技术和业务水平，开阔视野，拓展思维，完善自我，以适应科室及医院发展的要求，特此提出申请于20xx年3月份至12月份到省级医院进修，我相信经过几个月真正工作在医技科室，我也总结了自身的不足，自身的欠缺，在学习期间一定能查缺补漏，我相信此次进修学习对我一定会获益匪浅，必将极大的提高我的专业素质，我也会充分利用这次进修学习的`机会，逐步提高专业技术和理论实践水平，争取进修之后能更好地胜任本职工作，从而更好地服务于单位的发展贡献自己的力量。

恳请领导给予批准。

申请人：xxx。

20xx年x月xx日。

村医签约申请书怎么写篇八

尊敬的计卫文体局领导：

我叫李克宪，一九七六年毕业于长安五七大学。多年来一直在本村卫生室工作，并任负责人一职。我于20xx年获得中华人民共和国乡村医生执业证书。在卫生室工作期间，尽职尽责兢兢业业，按时完成上级交给的各项公共卫生任务，认真做好儿童预防保健，妇幼管理，慢性病管理，精神病管理，传染病管理，老年预防保健等各项工作。从未出现过重大医疗事故。根据上级有关文件精神，我的乡村医生执业证书需要重新注册。为了更好地工作，更好地服务于广大农民群众，特申请乡村医生职业再注册。我虽然年满60岁，但身体还十分硬朗。有信心有能力为村民健康保驾护航，为农村医疗卫生工作奉献自己的余热。恳切期望上级主管部门审查批准。

此致

敬礼！

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

村医签约申请书怎么写篇九

xxx镇卫生院：

根据市人民政府办公室下发的《海门市镇村卫生机构一体化管理办法》的有关规定，本人已达退职年龄，鉴于目前健康状况良好，能够胜任乡村医生工作职责，经与家庭成员协商同意，申请留任村卫生室工作岗位（乡村医生）并承诺如下：

1、认可上级政府目前关于在村卫生室从业的乡村医生【执业（助理）医师】人员性质待遇等相关规定，服从聘用单位统一调配。

2、遵守法律法规、规章和诊疗护理技术规范、常规。

3、树立敬业精神，遵守职业道德，履行乡村医生或执业（助理）医师职责，为村民提供健康服务。

4、规范执业行为：

（1）为村民提供常见病适宜的诊疗服务，确保医疗安全，如发生医疗事故（差错），根据责任承担相应的法律责任。

（2）全额使用由卫生院配送的基本药物，严格执行财经纪律，实行零差价销售，执行合作医疗结报规定，使用规定票据，收入全额上交。如出现违规操作，首次发生愿扣除1-3个月岗位补助并接受院部处理，二次发生自动离开岗位。

5、按期保质完成基本公共卫生服务项目工作，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。

6、在执业活动中，杜绝重复使用一次性医疗器械和卫生材料，按规定处置医疗废物，如在医疗废物处置程序中因人为因素被查处的，愿承担相应责任。

7、协助开展突发性公共卫生事件应急调查和处置工作。

8、关心爱护尊重患者，保护患者的隐私。

9、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。

特此申请，望予批准为荷！

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

村医签约申请书怎么写篇十

国家外汇管理局分局：

我公司xxx有限公司，组织机构代码为。因资金周转需要，需向公司借入资金，现已与该公司签订借款协议书，具体约定如下：

1、借入美元xx元整；

2、用于公司营运周转；

3、在我公司办理完“外债签约登记”并开立外债专用账户后，债权人将款项汇入；

4、借款期限为x年；

5、到期一次还本付息；

6、通过协商允许延期还款。

我公司最近一期财务报表主要数据如下（人民币）：现金元，银行存款元，总资产xxxxx元。公司每月的.费用支出约为xxxxx元整，现存的货币资金已不足支付；其它应收款中多为预付的费用支出，已无法变现；目前与客户签订的销售合同将进入材料采购阶段，需要大量的资金，故决定借入外债。

本公司承诺此外债登记申请书所有信息真实无误；若有虚假错误陈述，本公司愿承担相应法律后果。

xxx有限公司。

村医签约申请书怎么写篇十一

敬爱的党组织：

我申请加入中国共产党，拥护党的纲领，遵守党的章程，履行党员义务，执行党的决定，严守党的纪律，保守党的秘密，对党忠诚，积极工作，为共产主义奋斗终身，随时预备为党和人民牺牲一切，永不叛党。

加入中国共产党，向党组织靠拢是我一直以来的志向和心愿，我也一直朝这个方向努力、看齐。今后，我将在党组织的指引下，更好地将自己有限的生命投入到无限的为人民服务和祖国建设大潮中去。现在，我重点要发扬航天人的刻苦钻研精神，在中更加刻苦努力，学好科学文化知识，把握好为祖国的建设事业贡献力量的本领。假如能得到组织上的培养，我一定以一名党员的标准严格要求自己。拥护党的纲领，遵守党的章程，执行党的决定，服从党的安排，对党忠诚，努力，为实现共产主义奋斗终生。

作为一名大学生，同时作为一名共青团团员，我会在发奋学习时利用自己的特长或是优秀的方面，来帮助那些有困难的同学，在社会中坚持党和人民的利益高于一切，个人利益服从党和人民的利益，吃苦在前，享受在后，克己奉公，多做贡献。密切联系群众，向群众宣传党的主张，遇事同群众商量，及时向党反映群众的意见和要求，维护群众的正当利益。

与此同时还要切实开展批评和自我批评，勇于揭露和纠正工作中的缺点、错误，并发扬社会主义新风尚，提倡共产主义道德，为了保护国家和人民的利益，在一切困难和危险的时刻挺身而出，英勇斗争，不怕牺牲。以我的实际行动来报效祖国。我要加入中国共产党，成为这个组织里的光荣一员。可能是耳濡目染了革命前辈对党的执着追求的原因，，我从小就树立要加入中国共产党的远大志向，并且一直持续到今天。可以说我唯一的就是全心全意为人民服务。

不断追求思想进步的同时，我时刻记得自己还是一名学生，学习是十分重要的。共产党员只有精通自身的业务，才能在群众中起到良好的模范带头作用。为此我努力学习各门文化课，成绩在班中均名列前茅。此外，我还担任班长的社会工作。工作中踏实肯干，任劳任怨，带领同学共同建设我们的班集体，在班中培养了良好的学习和研讨气氛。同时也在学校组织的各项活动中，取得了一定的成绩。同时，我还利用课余时间制作了自己的入党网站，利用它在互联网上广泛传播有关党的方针政策和辉煌历史，并取得了不错的效果，使更多的人了解了我们的党。

现在我想结合自己的工作经验写一些自己对党的一些认识和自己的入党意愿。自己的工作经验主要来自大学，主要来自学生社团联合会。在这两年的工作中，我首先了解到了理论知识对于实际工作的巨大指导作用。只有将学校社团管理的理论知识学到位，才能更深刻理解社团发展的实质，也才能更好的管理和服务社团。同样，我们只有将党的理论知识学得透彻，才能进一步指导我们的实践工作，我们的工作才会开展得更加顺利。

其次，要学会主动与人沟通，了解同学们的思想动态，主动与人沟通，才能获得最准确的信息，还能与同学建立良好的关系，和他们交流，收集他们在社团发展的意见，也才能更好的为他人服务。同时在沟通的过程中，我的人际交往和组织方面的能力得到了进一步的改善。作为一名入党积极分子，必须时刻以党员的标准要求自己，与广大人民积极沟通，同时不断总计经验，以完善自己。

第三，培养自己的学习能力是十分必要的。作为学生，本质是你学习，在学习的过程中，要努力培养自己的学习能力，才能收到事半功倍的效果。在社团联合会的工作中不断接触新的知识，这就要求我不断学会新的知识，和组件培养自己的学习能力。通过这两年的培养，我的学习能力有了较大的提升，了解并掌握新知识比较顺利，专业课学习也得心应手。在入党的过程中，也就是是对我们学习能力的提升。培养好的学习能力，才能更好的适应当今社会，才能为党的发展更好地尽一份自己的力量。

现在我之所以要加入共产党，不仅是为了提升自己，更是深信共产主义事业必将成功，深信只有社会主义才能救就中国。我深信共产党员是思想先进者，是行动落实者，我将努力向这个方向发展。

今日我虽向党组织提出入党申请，但我深知在我身上还有很多缺点和不足，因此，我希望党组织从严要求我，以便使我更快的进步。今后，我要用党员的标准严格要求自己，自觉的接受党和群众的帮助和监督，努力争取早日在思想上入党，进而在组织上入党。希望党组织考验我，接纳我的入党申请!

此致

敬礼!

申请人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

村医签约申请书怎么写篇十二

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫高显华，男，汉族，1960年5月出生。身份证号码：522423__。家住黔西县莲城办事处龙潭村五组。根据国家鼓励农民自主创业的精神，本人于20__年用自家被黔织高速公路所占土地的补偿款以及向亲戚朋友借的钱，（共计十余万元）修建了场地1300个平方(砖墙，石棉瓦棚顶，水泥硬化)，准备养殖肉鹅。场地建起来以后由于资金的问题，一直没有启动，再加上后来的一次暴风雨使石棉瓦棚顶基本损坏，整个场地变成了一片废墟。我的所有投入几分钟内化为乌有，当时我差点奔溃了，对养殖失去了信心。

最近有办事处和村里的领导来我家，给我宣传了国家扶持农民创业的精神，细心地讲解了农村养殖业的经济效益和前景。这让我看到了希望，给我增强了信心，我想我不能破坛子破摔，从哪里摔倒的就从哪里爬起来。所以我决定申请一个养殖肉鹅的项目。

员起来，参加养鹅场的管理，年轻人肯学习，敢挑战，懂驾驶，这给养鹅的技术和运输方面提供了保障。

希望通过自己的努力，能为地方的经济添砖加瓦，为农村的发展贡献力量。要想在农村养殖业上有所创造，农民创业的路途十分艰辛，能自主创业是我们共同的心愿，但是由于资金缺乏导致项目的失败确实令人心痛，希望在技术和资金方面都能够得到各位领导和政府各级部门的批准和帮助，万分感谢！特此申请！

申请人：__。

20__年10月16日。

村医签约申请书怎么写篇十三

国家外汇管理局 市中心支局：

兹有我 公司，投资总额 万美元，注册资本 万美元，投资总额与注册资本差额 万美元。我公司注册资本已投入 万美元，已按批文出资。

我公司已与 公司签订了金额为 美元、期限 月的外债合同。本次申请登记的外债到位后，我公司累计借用中长期外债 万美元，短期外债余额为 万美元，境外机构和个人担保履约额（按债务人实际对外负债余额计算） 万美元，三者之和未超过其投资总额与注册资本的差额。现就该签订的外债向你局申请办理登记手续，请予核准。

有限公司（公章） 200x年 月 日

联 系 人： 联系电话：

借 款 合 同

借款人：xx 有限公司

地 址：

贷款人： xx有限公司

地 址：

本借款合同于 年 月 日由借款人 ，以及贷款人 于佛山签署。双方当事人协议如下：

第一条、 借款金额

贷款人同意于 年 月 日前给予借款人 万美元的贷款，以支持借款人的经营发展。

第二条、借款用途

借款仅被允许借款人用于购买材料及固定资产，不允许转为其它用途。

第三条、 借款期限

借款期限自 年 月 日至 年 月 日止。

第四条、 利息

借款人和贷款人约定贷款利率为零，借款人不向贷款人承担利息。

第五条、 还款约定

5。1 借款人保证在本规定期限内，按还款计划以所借同种外币偿还借款。借款计划如下：

借款人自 年 月 日开始还款，分 期还清贷款，每期的数额相当于贷款总额的 分之一。

5。2 还款担保：贷款人基于对借款人的支持，不要求借款人提供任何形式的担保。

5。3 借款人如不按合同规定使用贷款，贷款人有权停止或提前收回全部或部分贷款。

第六条、 一般条款

6。1 变更：本合同只能由当事人书面签字文件变更。

6。2 合同适用法律规定：合同适用中华人民共和国相关法律，并以其作为解决双方纠纷的`唯一依据。

6。3 合同生效的规定：本合同一式两份，经双方签字盖章后，经外汇管理局登记方可生效。

6。4 外债偿还的规定：外债的偿还需外汇管理局核准。

借款人：

法定代理人：

职务： 年 月 日

印章：

贷款人：

法定代表人：

职务： 年 月 日

印章：

村医签约申请书怎么写篇十四

区卫生局领导：我是xx乡黄溪村六组村民xx，女，38岁。2013年06月毕业于xx省xx市继续教育学院农村医学专业，中专文凭，现聘用在xx乡卫生院担任门诊医生。近年来，国家医疗体制改革，进一步落实和完善了农村基层卫生室的建设，解决了广大村民就医难、看病难、看病贵的问题。一直以来，我村的医疗卫生服务都是由瓦寨村医罗xx负责开展，但因罗医生年近花甲，无力胜任两个村的医疗服务，于20xx年初辞退了黄溪村村医工作，我村便无人从事医疗卫生服务，处于缺医、缺药的阶段。所以，我志愿申请成为黄溪村村医，负责全村的医疗卫生诊疗及保健等工作，为群众献出自己一份绵薄之力，同时也能让自己学有所用。我知道乡村医生是农村最基层的力量，从根本上解决就近、就医、就药、就地治疗的困难。国家大力发展乡村卫生室室的建设，旨在为广大农民群众就医创造良好的环境。我志愿从事这项工作，是因为我在毕业后便开始在xx乡卫生院担任门诊医师，从事门诊临床诊疗工作，并自罗医生（原来村医）辞职后在xx乡卫生院领导及医师的引导和支持下，暂时代理黄溪村村医开展各项工作。经过近一年的实践工作，我已基本掌握了农村常见病、多发病的诊治和村卫生室多重性的工作（疾病诊疗工作、免疫规划工作，均等化工作等）。同时，也深刻的认识到了乡村医师对基层群众的重要性，所以，我认为我有责任、有能力也有信心做好这份工作。

如果我能有幸担任黄溪村卫生室村医，我会根据我村卫生室工作实际，进一步掌握农村常见性、多发性、地方性等疾病的诊治技术，竭尽全力全心全意为群众服务，并配合乡卫生服务机构完成好各项任务。虽然工作任务艰巨、量大，但为了能给全村群众健康体魄、给社会和谐发展献出自己一份力量，再苦再累我都愿意坚持。虽然目前我还有很多不足之处，但我会利用业余时间认真学习新的知识，积极向上级单位学习和参加培训，以提高自己的医疗服务技能。总之，如果我能担任黄溪村村医，我定将积极做好我村防疫治疗、公共卫生、疾病诊治等工作，竭诚奉献，回报党和社会对我多年的培养和教育。以上申请，望上级主管部门予以批准为谢！

此致

敬礼！

申请人：xx乡黄溪村六组。

xxx二xxx年十月二十日。

村医签约申请书怎么写篇十五

尊敬的领导：

我被批准为预备党员，预备期已满申请转正。

我成为预备入党申请书范文党员之后，在党组织严格要求下，在支部党员的帮助教育下，无论从政治上还是在思想上都有很大的提高，特别是通过参加党内的一系列活动，学习党的光荣传统，加深了对党宗旨的认识，增强了自己的党性，进一步认识到做一名合格的共产党员，不仅要解决组织上入党的问题，更重要的是要解决思想入党的问题。

这一年多来我的收获很大，归纳起来有以下几点：

第一、明确了共产党员必须把共产党员远大理想与实干精神，统一起来，“远大理想”奋斗终身的精神结合起来。如何在现实生活中体现出来，并不十分清楚，入党后，经过一年多党的教育，我认识到“远大理想”奋斗终身的精神，一定要把自己的现实生活紧密的结合起来，为远大理想的奋斗，我是一名医生，就要救死扶伤治病救人，更多的掌握现代化治疗本领。除了努力学好自己的医学知识，还要从实际出发密切结合临床，学习更多的文化知识，争取更好的为人民服务。

第二、明确了共产党员必须拥护党。目前，我们正处在人人享有卫生保健的历史时期，作为防疫医生，就要积极作好医疗防疫工作，为我县的医疗防疫作出贡献。

第三、明确了一名合格党员必须不断提高自己的为人民服务的本领，作为一名医生，提高为人民服务的本领，就是在自己不断的学习和提高基础上，能为提高全民族的医疗保健意识做出贡献。

回顾这一年多来的预备期，自己按照上述要求，做了一些基本工作，发挥了一个党员的模范作用。在xx的10月，我被**省卫生工作者协会评为“省级优秀乡村医生”今后，我一定在党支部和全体党员帮助下，采取有效措施，增强群众的预防疾病理念，提高群众的医疗保健意识。

我愿意接受党组织的长期考验。忠于中国共产党，永不叛党。

       此致

敬礼

申请人：xxx

村医签约申请书怎么写篇十六

河店镇卫生院领导：

我村是一个拥有人口的村庄，为了方便患者就医，更好的服务居民，实现基本公共卫生服务均等化，保障我村居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。作为我村的.乡村医生，特申请承担我村的公共卫生工作。

望批复为盼！

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

村医签约申请书怎么写篇十七

个人联系电话： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小组 居民户主

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 乡镇卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的.防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）： 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

甲方： 村卫生室 乡村医生： 联系电话： 

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

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三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

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