2023年村医签约服务协议书(汇总9篇)

通过学习语文，我们可以拓宽我们的知识面。对过去的经历和成果进行回顾。以下是一些总结写作技巧和注意事项，希望对大家有所帮助。

村医签约服务协议书篇一

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：

健康通（手机）：

固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）。

成员1:服务项目：（写序号）。

成员2:服务项目：（写序号）。

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

_______年_______月_______日。

甲方确认：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方确认：

村医签约服务协议书篇二

同学：

您好！根据您参加我公司校园招聘的评估结果，公司有意想要请您加入xxx有限公司。

如您毕业后成为xxx有限公司的一员，我们将为您提供以下工作条件：

以下是您可能需要的信息：

一、签约需准备的材料：依据xxx有限公司“新员工报到书”所要求准备，并提供体检证明。

说明：

1、正式报到以持有毕业证、学位证、派遣证为准。

2、如果乙方体检不合格（以国家公务员体检标准为准），本协议。

自动失效。

3、如果学生提供虚假资料，一经查实，公司将与之解除协议、劳动合同关系，且不承担违约责任。

我们的联系方式：

负责人：__________。

联系电话：

通讯地址：

祝您在xxx工作愉快！

学生本人签字：

村医签约服务协议书篇三

xx卫生院院始建于xx年，占地面积8500平方米，建筑面积1800平方米，在职职工37人，下设10处卫生室，在职乡村医生17人。服务人口17623人，户数4395户。在市卫生局正确领导下，根据邳州市卫生局《关于在基层医疗卫生机构推行家庭医生式服务模式的意见》的文件精神，顺应居民健康新需求，我院自今年四月中旬开始实行家庭医生签约式服务，初步形成以居民为对象、家庭医生为主体的“片居包干、团队合作、责任到人”的服务模式，取得了一定的成效，现将我们的具体做法向各位领导做一下汇报：

（一）准备阶段。

20xx年3月20日，我院成立以院长为负责人的“家庭医生服务模式签约工作领导小组”，成员由医院院班子、防保站、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。成立了2个家庭医生式服务团队，团队成员为医师、护士及公共卫生人员组成，由乡村医生为家庭医生，并在每月下旬多次开展家庭医生团队、家庭医生的培训工作，并印刷“家庭医生式服务协议书”、“家庭医生式服务团队”联系卡”2500份，做好启动前准备。

（二）宣传动员阶段。

自4月下旬开始，我院积极与各村大队支书协调，利用喇叭，早晚播放家庭医生式服务模式内容，并印刷“致广大农民朋友的一封信”、“家庭医生式服务服务知识问答”宣传单3000份，并由健康教育人员在卫生室开展家庭医生式服务模式的健康讲座，以卫生室辖区为单位，制作公示牌，宣传条幅，努力提高辖区居民对这项工作的了解认识，为下一步签约打下基础。

（三）实施阶段。

五月上旬，我院全面实施家庭医生服务模式，服务团队实行包片包村包户责任制，与居民家庭户进行签约，，开展家庭医生式服务，并建立工作台帐。所辖区域内重点人群（老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者）、自愿签约居民优先覆盖、优先签约、优先服务。签约以家庭为单位，家庭成员均能利用家庭医生服务。在开展入户服务时，由服务团队及家庭医生组成签约小组，与村民实行签约服务，在签约的同时一并告知服务的内容，以及公共卫生、基本药物的内容。在签约完成后，由卫生室工作人员把签约居民及时登入电子台帐，截止13年11月30日，我院辖区签约户数2245户。服务人数9258人。

取得的成效：

（一）提高公共卫生知晓率，在签约同时充分告知公共卫生服务、基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形势。

（二）改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人健康体检，每季度一次的慢性病健康随访管理，经常性的健康咨询指导、低盐膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增强了签约居民的归属感，家庭医生会逐渐成为老百姓的贴心人。

（三）从“被动”到“主动”。家庭医生式服务的核心是服务模式和服务理念的转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任。基层医务工作者的积极性和责任意识不断提升，改变以前的要我服务转变为到现在的我要服务的转思想。

存在的问题：

我院全面推行家庭医生签约服务虽然取得了一定效果，但由于仍处起步阶段，还有许多不到位的地方：

1、家庭医生签约服务在宣传广度上还不够，在卫生室村庄知晓率较高，但是没有卫生室的村民知晓率较差，常遇到遭拒绝的现象。

2、部分社区居民和在职人员认为，社区医生接触面比较狭窄，业务水平有限，导致社区居民对家庭医生的服务能力所有顾虑。

下一步打算：

1、总结经验，推广服务我院将及时总结开展家庭医生服务的做法和初步成效，特别是社区居民对家庭医生式服务的利用情况。

2、强化考核，持续服务我们将把家庭医生式服务工作开展情况纳入绩效考核的重点内容之一，通过季度考核、不定期督导检查等形式，全面落实家庭医生式服务的工作，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。

我院工作虽然取得了一定的成绩，面对上级的要求和人民群众的期望，仍有很大差距，存在许多困难和问题。在下一步的工作中，我们将学习兄弟单位好的做法，好的经验努力提高自己的工作水平。恳望各位领导对我院提出宝贵意见。

以上汇报不当之处请领导批评指正！

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村医签约服务协议书篇四

乙方：_______________。

身份证明号码：_______________。

根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：

一、甲方的权利与义务：

2、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划；

3、甲方负责乙方创作作品的出版、各种演出活动的联系、以及全面代理事宜；

10、甲方根据乙方个人情况和要求，负责安排乙方进入艺术院校继续深造；

12、乙方必须服从甲方各项规章制度，乙方违约_____次甲方有权取消乙方的演出资格和合约规定的其它资格。

乙方的权利和义务：

1、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度；

5、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担责任；

6、乙方被甲方吸收为专（兼）职艺员后，应向甲方交纳_____/年人民币为管理费、建档费和存档费，_____元人民币的艺术照和生活照（由专业摄影师统一拍照），乙方交纳的管理费一经鉴定，甲方不予退还。

七、乙方应向甲方一次性交纳签约费_____元，抵押金_____元，抵押金在合同期满甲方将如数退还（凭本公司所开的收据）。

注1：乙方如违反本公司以下几条甲方将不予退还抵押金：

1）演出期间迟到或不到，造成损失者；

2）演出期间无故离开，影响演出者。

注2：乙方如违反本公司以下几条将扣除抵押金_____元人民币：

1）在演出期间给本公司带来声誉及利益损害者；

2）在组织演出和排练期间无故不到或早退者；

3）在演出或排练期间损坏道具者（道具按实际价格赔偿）。

甲方：__________。

乙方：__________。

经办人：__________。

签约人：__________。

电话：____________。

签订日期：_______年_____月_____日

村医签约服务协议书篇五

甲方：

全科医生（驻村医生）：

联系电话：

乙方： 身份证号码：

住址： 联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，并接受以下条款的约定：

一、乙方自愿聘请甲方为社区责任医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：为服务对象提供以下服务：

1、免费提供基本公共卫生服务。按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2017版）》要求，做好相关的基本公共卫生服务工作。

2、免费提供健康咨询服务。与乙方建立健康伙伴关系，指导乙方开展健康自我管理，提供个性化健康管理建议，开展健康咨询与健康宣教，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，及时告知健康讲座、健康宣教等活动信息。

3、建立和完善电子健康档案，并利用功能强大的数据库，动态连续地记录预防、保健、疾病诊治等过程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本医疗服务。采用适宜技术、基本药物等，帮助乙方解决常见健康问题；为乙方提供医疗卫生服务上的便利，引导乙方到社区首诊，并为其提供便捷的.双向转诊服务。协助乙方向上级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。

三、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

四、本协议自签订之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方盖章：

年 月 日

全科医生（驻村医生）签字：

乙方签字：

年 月 日

甲方：xx区xx社区卫生服务中心 全科服务团队

第一责任人（家庭签约医生）。

签约医生： 联系电话：

乙 方： 身份证号： 服务项目：

成员１： 身份证号： 服务项目： 成员２： 身份证号： 服务项目：

成员３： 身份证号： 服务项目：

成员４： 身份证号： 服务项目：

成员５： 身份证号： 服务项目： 成员６： 身份证号： 服务项目：

乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭健康服务医生。甲

乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方

及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。

二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及

时告知甲方，积极配合甲方的服务。

三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可

通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

解约时间：

解约原因：

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

甲方确认： 乙方确认：

年 月 日 年 月 日

附页：

服 务 项 目

签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括：

1、基本医疗服务

1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；

1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务；

1.3、康复医疗服务；

1.4、中医药特色服务；

2、免费提供基本公共卫生服务

2.1、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。

2.2、健康教育：服务对象为辖区内居民。

2.3、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。

2.4、孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。

2.5、老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上居民。

2.6、协助预防接种服务：服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。

2.7、协助传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。

2.8、高血压患者健康管理：服务对象为辖区内原发性高血压病患者。

2.9、2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内2型糖尿病患者。

2.10、重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

2.11、中医药健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。

3、便民服务

3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

3.2、主动提供健康教育资源：及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康教育讲座，健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。

3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个体化的中医调理方案。

村医签约服务协议书篇六

甲方（委托方）：大连市甘井子区xx街道办事处 乙方（受托方）：

为进一步探索xx街道居家养老服务工作经验，推动居家养老服务规范健康发展，经协商，甲方将辖区内居家养老服务工作委托给乙方管理，双方签订本委托协议，以共同遵守。

一、甲方权利与义务

1、指导乙方在甲方辖区内按照《大连市人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（大政发【2017】55号）及《关于甘井子区居家养老服务工作涉及具体问题的解释》有关文件精神开展居家养老服务的管理工作。

2、负责核定审批政府资助的居家养老服务对象，对社区/村评估上报需要享受居家养老服务的老年人进行审核，确定服务时间，并移交给乙方提供服务。

3、负责居家养老服务工作专项经费的管理与监督，按时向乙方支付。

4、根据每月服务记录所记录的服务情况核算支付金额。

5、加强监督检查，对乙方的管理与服务工作实施评估，对乙方的管理与服务有批评、举报的权利。

二、乙方权利与义务

1、按照《大连市人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（大政发【2017】55号）及《关于甘井子区居家养老服务工作涉及具体问题的解释》有关文件精神对居家养老服务工作进行管理，对符合条件并获得审批的服务对象进行服务。

居家养老服务内容包括：

生活照料、家政服务、医疗保健、康复护理、送餐服务、安全访视、精神慰藉等。详细服务项目见附件，双方可根据实际情况研究调整项目细则与服务价格。

3、以微利或保本为经营宗旨，无偿或抵偿为老年人服务。

3、负责对服务员的上岗资格认证和上岗培训。

4、委托管理期间，乙方的居家养老服务员负责服务记录的工作，乙方管理人员需要定期进行服务回访，并接受甲方的检查与监督。

5、自觉接受甲方的工作指导，对甲方提出的有关问题及时研究解决。

三、违约责任

1、乙方在服务中连续3个月服务满意率达不到80%，或者在服务中出现重大责任事故的，甲方有权利终止本协议要求乙方承担相应责任。

2、协议期间任何一方不得擅自解除本协议，若一方因客观情况

发生重大变化，不能继续履行本协议时，提前三十天书面通知对方后可接触协议。

四、本协议有效期自20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。

五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。本协议未尽事宜双方协商解决。

甲方：大连市甘井子区 乙方：

xx街道办事处

（盖章） （盖章）

甲方代表（签字）： 乙方代表（签字）：

年 月 日 年 月 日

甲方：（社区居家老人）：

乙方：（居家养老部）：

本着服务社会、服务老人、互助互利的原则,为营造温馨、舒适、安全的生活环境，保证居家养老服务质量，规范服务行为，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，结合当前有关养老的规定，经过甲、乙双方友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：

一、服务内容和标准

参照《**居家养老帮扶办法》中的相关内容和标准。 乙方的服务时间：

时间起止：从 时至 时

协议期限：协议期为 年。

年 月 日至 年 月 日止。 服务地点：

服务时间：

二、甲方的权利和义务

1、有选择、更换服务人员的权利，但请求调换的时间应提前一周告知居家养老服务部或家政公司。

2、正确理解居家养老工作的性质，依约定接受服务的权利，对护理人员要以礼相待。

3、按时向家政服务人员交纳须承担服务费的义务。

4、在服务期间，服务人员为甲方提供生活服务时，正常所需支出的费用应由甲方承担；甲方如需就医，其产生的费用应由甲方自行承担；非因服务人员的过失所造成的事故（如甲方自己在日常生活中，外出活动时所发生人身伤害）其赔偿费用应由责任人来承担。

5、甲方及时提供服务所需各种证件。若因甲方原因致使服务人员无法服务，服务人员不承担责任，服务人员应及时将情况反映给甲方，由乙方与甲方协调处理。

6、甲方积极配合乙方做好服务工作，提高工作效率。实事求是地对服务人员进行考勤和工作评定，不得有无辜强加服务人员服务项目的'行为。

7、甲方如发现乙方服务有损害甲方权益的行为，或不胜任服务工作时，甲方有权解除协议。

三、乙方的权利和义务

1、主动关心老人的需求，向甲方提供合适的护理人员，建立护理人员档案并保持经常联系，并保证护理人员身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录的义务。

2、丙方有权告知甲方家人服务人员情况的义务，根据实际情况调整居家养老服务对象，对表现不好的护老助理员有权终止协议。

3、丙方应每月一次电话或者派出工作人员走访、征求甲方意见、及服务人员服务情况，核实甲方提出的问题，及时予以协调沟通。

4、尊重和维护甲方的合法权利，安排志愿者服务人员

开展居家养老服务项目，全心全意为老人服务，负责监督管理服务人员日常工作。

5、乙方及时协调解决甲方和服务人员在服务过程中出现的矛盾纠纷。

五、解除协议

1、协议期满、协议内容变更、终止等，甲方应及时到乙方处理相关手续，愿意继续聘用原护理人员，请在15天内与家政服务中心签订新一轮协议；如甲方与家政服务中心私下达成服务协议，一旦发生任何问题，乙方概不负责，并保留追究其责任的权利。

2、协议期未满，甲方要求解除协议，应提前3天通知乙方，乙方无故要求解除协议的，应由乙方负完全责任，协议执行期间，如发生纠纷，应先协商解决，协商不成可向法院提起民事诉讼。

3、甲方属自费者，逾期两个月不交纳服务费，乙方有权提出解除协议。

六、违约责任

乙方应在服务期限内，选派适合为甲方提供优质养老服务的护理人员，如果没有做到，乙方应为甲方及时调换护理人员。

七、附则

1、在志愿者服务期间内,非服务人员原因,甲方发生意外，乙及服务人员两方均不承担责任。

3、甲、乙双方共同遵守国家的法律法规及社会公德，

任何一方出问题各自负责。

以上内容需甲、乙双方共同遵守，确保居家养老工作顺利开展。

八、其他约定：

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：（签字、盖章或按手印）

性别：

出生年月：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

监护人姓名：

家庭住址：

监护人联系方式：

年 月 日 监护人、直系亲属：（签字、盖章或按手印） 姓名：

性别：

出生年月：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

年 月 日

乙方：（公章）

养老服务部负责人：（签字）

地址：

电话：

年 月 日

村医签约服务协议书篇七

甲方：

乙方：

丙方：

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方（家庭医生）职责：

按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午（8时/分至12时_/_分）下午（14时30分至17时30分）。

（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。

2、为家庭成员中0~6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

（五）为建立契约的`家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。

（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

（九）履行健康信息的告知义务。

二、乙方（社区居民）责任与义务：

（一）提供详实的住址信息和个人资料。

（二）提供真实的个人健康资料。

（三）为每一次预约登记提供保证。

（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。

（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。

（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。

（八）及时为付费项目结账。

三、丙方（基层卫生院）责任：

（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字（盖章）：

签订日期：_____年_____月_____日

村医签约服务协议书篇八

甲方：

村卫生室村医姓名：联系电话：1横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

乙方：行政村村民小组户主姓名：

家庭人口数：联系电话：

指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-xxx

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

帮扶干部签字：

年月日

村医签约服务协议书篇九

甲方： 行政村卫生室 乡村医生 个人联系电话： 家庭住址：

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和传染病疫情和突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行登记管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服务。

7.为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务，建立家庭病床，并在向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗。

8.如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

2

以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。其中1-6项服务为基本服务项目，不收取费用。7-8项服务所产生的费用，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、其他事项

1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

2.乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，对协调不满意时，可申请更换签约医生。

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的'系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）：

乙方（签名）：

解约原因：

乙方确认（签名）：