最新口腔科拔牙协议书范本(大全9篇)

总结是对过去的梳理，对未来的规划。总结的写作过程中应该注意哪些问题，怎样提高写作效率？希望通过这些总结范文的学习，大家能够提高自己的总结能力。

口腔科拔牙协议书范本篇一

＿＿＿＿＿＿＿＿(以下称甲方)。

＿＿＿＿＿＿＿＿(以下称乙方)。

为了使中心更加全面、有效、便利的服务周边社区居民，现经甲，乙双方友好协商，同意就中心口腔科实行双方权责明确的互利合作，根据我国现行合同法规定，互惠、互信的基础上达成的以下协议细则，供双方共同遵守执行。

第一条:。

经营期限:自＿＿年＿＿月＿＿日起至＿＿年＿＿月＿＿日止，将xxx社区卫生服务站口腔科租给＿＿（以下简称乙方）。如室内装置或设备有缺陷由乙方负责修理并承担费用。

第二条。

自本合同生效之日起，乙方须按月预付租金＿＿＿＿元。

第三条：双方权利、责任与义务。

一、乙方可以聘用具有相关的医学知识人员协助乙方工作,乙方负责口腔科工作.为方便群众要求定时开设门诊,实行经济责任制。

二、乙方可以使用甲方现有的器械,所有权归甲方。

三、乙方使用的牙科材料和加工费用自行承担。

四、乙方在协议期间必须遵守甲方的各项规章制度,服从领导的统一管理,正常上班时间保持时刻有医生在诊室,不得缺诊,不能扩大经营范围,不能私自配药给病人,(除口腔医疗中的专用药品,专用药品包括口腔治疗中自行配药以口腔科专用药品)即病人配药一律凭处方由药房配药。

五、收费一律有甲方出纳统一收取包括挂号费,诊疗费,注射费,手术材料费,并出具正规发票，然后医院返回给乙方；按每月1-30日为帐务期,下月的1-3号甲方以现金方式结算给乙方.六、乙方在协议期间要遵纪守法和医德规范,必须作好安全医疗.医疗器械严格消毒及一次性卫生用品用后交医院方处理。

七、本协议如与上级精神及事业单位体制改革精神抵触时,甲乙双方无条件服从上级决定,甲方不负经济责任。

八、未尽事宜，双方协商处理。本合同一式二份，甲乙方各持一份，合同自签订之日起生效执行。

甲方法人签字：乙方签字：

法人签章：签章：

单位签章:联系电话：

联系电话：乙方身份证号码:。

口腔科拔牙协议书范本篇二

乙方：

经甲乙双方协商一致，签订口腔科科室经营协议如下：

一、自20xx年4月25日起，乙方负责口腔科的独立核算。乙方自行组织收入，实行自负盈亏。

二、乙方各种材料自行购进，各种业务费用由乙方自己承担，设备维修费用由乙方自己承担。

四、甲方负责为乙方提供水电等基本保障。

五、乙方所开药品材料一律从甲方药房凭处方购买，不得私自购销药品。

五、口腔科自本协议执行起，从第四个月开始，每月向甲方缴纳800元的设备折旧费。

六、乙方的一切医疗事故与纠纷及造成的其他恶劣影响，与甲方无关，由乙方自行处理。

七、本协议期限为6个月，从20xx年8月25日起，20xx年2月25日止。

甲方：城南街道卫生院。

乙方：（签名）。

二0xx年四月二十五日。

口腔科拔牙协议书范本篇三

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

2．心脏病

3．高血压：高于180／100mmhg

4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1．牙折断

2．牙槽骨折断

3．上颌结节折断

4．邻牙或对合牙折断或损伤

5．下颌骨折断

6．颞下颌关节脱位

7．牙根进入上颌窦

8．出血

9．牙龈损伤

10．下唇损伤

11．下颌管损伤

12．颏神经损伤

13．舌神经损伤

14．舌及口底损伤

15．上颌窦底穿孔

16．拔牙术后疼痛

17．拔牙术后感染

18．干槽症

19．颞下颌关节炎

20．张口受限

21．皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的`时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1．所咬棉卷在30分钟后取出。

2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。

9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人（签字）：_________

证人（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

签订地点：_________

签订地点：_________

口腔科拔牙协议书范本篇四

________________(以下称甲方)________________(以下称乙方)甲方为了满足广大人民群众的需要,更好的为人民的健康提供服务,经双方协商,本着平等,互惠,互利的原则,现承包医院口腔科给乙方经营,双方兹订立租赁合同如下：

第一条：经营期限:自________年____月____日起至________年____月____日止，将__________医院口腔科租给__________（以下简称乙方）。如室内装置或设备有缺陷由乙方负责修理并承担费用。

第二条：自本合同生效之日起，乙方须按季度预付租金________元。乙方接到甲方的收租通知单后，在三十天内一次付清。逾期须按日支付千分之________的滞纳金，以补偿甲方所受的损失。

第三条：甲方负责向乙方承租的房屋提供水、电。乙方须按仪表数据缴付电费和水费。由于甲方对乙方承租的设备维修不及时，引起水、电的供应中断，甲方将酌情减收相应的费用。

第四条：双方权利、责任与义务。

经

营

范

围,不。

能

私

自配药给病人,(除口腔医疗中的专用药品,专用药品包括口腔治疗中自行配药以口腔科专用药品)如有发现每次扣______元,即病人配药一律凭处方由药房配药.六、收费一律有甲方出纳统一收取包括挂号费,诊疗费,注射费,手术材料费,并出具正规发票，然后医院返回给乙方,其中治疗费及附属费用______%、普通处方______%、医保处方______%；按每月1-30日为帐务期,下月的1-3号甲方以现金方式结算给乙方,不得拖延期限,逾期须按日支付千分之________的滞纳金,如遇国家法定节假日顺延.七、乙方在协议第一年每月上缴管理费______元。（x元）。

九、本协议如与上级精神及事业单位体制改革精神抵触时,甲乙双方无条件服从上级决定，甲方不负经济责任。

十、未尽事宜，双方协商处理。本合同一式二份，甲乙方各持一份，合同自签订之日起生效执行。

如果有争议，双方协商不能处理的情况下，交当地人民法院或仲裁机构处理。

甲方法人签字：乙方签字：

法人签章：签章：单位签章:乙方身份证号码:联系电话：联系电话：

口腔科拔牙协议书范本篇五

出包方（甲方）：

承包方（乙方）：

经甲乙双方充分协商同意就下列口腔科承包事项，订立本合同共同遵守。

一、甲方将 口腔科承包给乙方使用，乙方对甲方所承包的口腔科做充分的了解自愿承包该口腔科。

二、甲乙双方议定上述口腔科每年承包费为人民币整。承包期暂定为一年，自 年 月 日至 年 月 日止。

三、乙方承包的口腔科所有设备由乙方提供，乙方拥有设备的所有权，科室的水电暖由甲方负责。

四、乙方发生的医疗事故由乙方负责，甲方应帮忙出面调解。

五、未尽事宜，双方共同商量解决。

六、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。即日起双方签字生效。

甲方签字： 

乙方签字：

年 月 日 

甲方：

乙方：

为了使中心更加全面、有效、便利的服务周边社区居民，现经甲、乙双方友好协商，同意就中心口腔科实行双方权责明确的互利合作，根据我国现行合同法规定，互惠、互信的基础上达成的以下协议细则，供双方共同遵守执行。

一、合作项目

中心口腔科

二、甲乙双方合作条件与权责

1、甲方提供中心内房屋、水电、医疗文书、收费发票、协助宣传等。

2、甲方负责口腔科的收费，乙方人员不得参与收费，如有违反按每次罚款 元（ ）处理，如有屡次违反不改，则甲方有权终止与乙方的合作关系。

3、甲乙双方的合作形式按甲方占口腔科每月营业额的 %，乙方占口腔科每月营业额的 %来分配，乙方每月 号同甲方结算一次。

4、乙方提供口腔科专业技术，个人行医资质，口腔科设备器械耗材义齿加工，办公用品等。

5、乙方须制定符合物价部门收费标准范围内收费价格，以期形成一个收费公单，合理的医患关系及氛围。

6、乙方工作人员须遵守中心的日常工作制度及作息时间。严格

遵守口腔科室相关的操作规范，安全有效的开展口腔科室的诊疗服务工作。

7、甲方属社区医疗机构，每年承担社区内的妇女、儿童、老年人的免费体检工作，乙方必须完成口腔科相关的.工作。

8、口腔科如有发生医疗事故，医疗纠纷，原则上皆由乙方负责，如非由乙方工作人员操作失误之产生难以协调的纠纷则按甲、乙双方按各自所占营业额比例承担相应的经济责任。

9、乙方自行购买的设备器械产权归乙方所有。

三、合作期限

合作期限定为三年，自2011年 月 日至2015年 月 日。

四、先关事宜

1、甲方收取乙方 元作为风险押金管理押金，协议期满双方继续合作，甲方退回乙方所缴的风险管理押金。

2、甲乙双方必须遵守本协议所有条款，未经双方同意，不得单方面终止本协议，因单方面终止协议造成的损失由违约方负责，并处罚金议自行终止。

3、未尽事宜，双方协商后再定，但不能与本协议产生冲突。

4、协议期满后，如乙方继续合作，甲方应优先考虑乙方。 本协议一式两份，经双方签字盖章后生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

甲方： 

乙方：

为了使门诊更加全面、有效、便利的服务周边社区居民，现经甲、乙双方友好协商，同意就门诊口腔科实行双方权责明确的互利合作，根据我国现行合同法规定，互信、互惠的基础上达成的以下协议细则，供双方共同遵守执行。

一、合作项目

门诊口腔科

二、甲乙双方合作条件与权责

1、甲方提供中心内房屋、水电、医疗文书、收费发票、协助宣传等。

2、甲方负责口腔科的收费，乙方人员不得参与收费，如有违反按每次罚款 元处理，如有屡次违反不改，则甲方有权终止与乙方的合作关系。

3、甲乙双方的合作形式按甲方占口腔科每月营业额的%，乙方占口腔科每月营业额的 %来分配，乙方每月 号同甲方结算一次。

4、乙方提供口腔科专业技术，个人行医资质，口腔科设备器械耗材义齿加工，办公用品等。

5、乙方须制定符合物价部门收费标准范围内收费价格，以期形成一个收费公单，合理的医患关系及氛围。

6、乙方工作人员须遵守门诊的日常工作制度及作息时间。严格遵守口腔科室相关的操作规范，安全有效的开展口腔科室的诊疗服务工作。

7、口腔科如有发生医疗事故，医疗纠纷，原则上皆由乙方负责，如非由乙方工作人员操作失误之产生难以协调的纠纷则按甲、乙双方按各自所占营业额比例承担相应的经济责任。

8、乙方自行购买的设备器械产权归乙方所有。

9、乙方医务人员须注册于甲方单位内。

10、甲方须协助乙方为其工作人员购买五险一金，所有费用由乙方承担（注：五险一金为养老保险、医护保险、失业保险、工伤保险、生育保险、住房公积金）

三、合作期限

合作期限定为 年，自 年 月 日 至 年 月 日。

四、先关事宜

1、甲方收取乙方元作为风险押金管理押金，协议期满双方继续合作，甲方退回乙方所缴的风险管理押金。

2、甲乙双方必须遵守本协议所有条款，未经双方同意，不得单方面终止本协议，因单方面终止协议造成的损失由违约方负责，并处罚金议自行终止。

3、未尽事宜，双方协商后再定，但不能与本协议产生冲突。

4、协议期满后，如乙方继续合作，甲方应优先考虑乙方。 本协议一式两份，经双方签字盖章后生效。

甲方： 乙方：

年 月

甲方：

乙方：

双方本着公平、公证、互惠的原则，经协商甲方同意将 确承包期间双方的责任和义务、订立如下条款：

1：甲方将承包给乙方经营管理，承包期间乙方盈亏自负，并承担其医疗行为的一切责任，乙方承包期所发生的债权债务，由乙方全权负责处理。

2：双方合同期从日到月投资此诊所共计人民币 万元，承包期间乙方需支付承租金为甲方投资额的年22%，乙方须于每月 日前付给甲方人民币 元承租费，若逾期超过 月拒交款项，甲方有权终止合同、没收风险抵押金，损失乙方自负。

3：乙方付给甲方人民币万元作为医疗风险抵押金。乙方承包期满且不再续签时，结清财务移交，甲方全额退还乙方医疗风险押金（不计利息）。

4：甲方负责医疗机构执业许可证、医疗机构诊疗科目核定等证件，允许乙方经营范围：（以审批执业范围为准）。如因上述证件不齐全问题引起停业，造成乙方无法经营，甲方赔偿乙方经济损失。

5：甲方负责的装修及诊所内的医

疗设备购置（附清单并签字交接），乙方承包期间，为改善门诊就医条件的装修费、设备购置费和门诊正常运营的管理费、房租费及水电费自行负担。

6：双方均不得随意解约，如违约：违约方需向对方赔偿违约金人民币100万元。

7：乙方不得以门诊名义对外担保、抵押、借贷。

8：因不可抗拒原因（自然灾害、政策变化、）本协议无法执行，前六年内由甲方负责重新选址装修，后三年内发生由乙方负责装修，承租合同在原时间上增加三年。合同期满前半年双方协商续约，本签定协议一式两份、双方各执一份、具同等法律效力，双方签字盖章后生效。

甲方（签字盖章）： 

乙方（签字盖章）：

日期： 日期：

口腔科拔牙协议书范本篇六

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明。

2.心脏病。

3.高血压：高于80/00。

二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况。

1.牙折断。

2.牙槽骨折断。

3.上颌结节折断。

4.邻牙或对合牙折断或损伤。

5.下颌骨折断。

6.颞下颌关节脱位。

7.牙根进入上颌窦。

8.出血。

9.牙龈损伤。

10.下唇损伤。

11.下颌管损伤。

12.颏神经损伤。

13.舌神经损伤。

14.舌及口底损伤。

15.上颌窦底穿孔。

18.干槽症。

19.颞下颌关节炎。

签订人：签订人：

__年____月____日_________年____月____日。

签订地点：_____________签订地点：_____________。

口腔科拔牙协议书范本篇七

乙方：___________。

经甲乙双方协商一致，签订口腔科科室经营协议如下：

一、自20xx年4月25日起，乙方负责口腔科的独立核算。乙方自行组织收入，实行自负盈亏。

二、乙方各种材料自行购进，各种业务费用由乙方自己承担，设备维修费用由乙方自己承担。

四、甲方负责为乙方提供水电等基本保障。

五、乙方所开药品材料一律从甲方药房凭处方购买，不得私自购销药品。

五、口腔科自本协议执行起，从第四个月开始，每月向甲方缴纳800元的设备折旧费。

六、乙方的一切医疗事故与纠纷及造成的其他恶劣影响，与甲方无关，由乙方自行处理。

七、本协议期限为6个月，从20xx年8月25日起，20xx年2月25日止。

乙方：___________。

20__年__月__日。

口腔科拔牙协议书范本篇八

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

2.心脏病。

3.高血压：高于180/100。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1.牙折断。

2.牙槽骨折断。

3.上颌结节折断。

4.邻牙或对合牙折断或损伤。

5.下颌骨折断。

6.颞下颌关节脱位。

7.牙根进入上颌窦。

8.出血。

9.牙龈损伤。

10.下唇损伤。

11.下颌管损伤。

12.颏神经损伤。

13.舌神经损伤。

14.舌及口底损伤。

15.上颌窦底穿孔。

18.干槽症。

19.颞下颌关节炎。

20.张口受限。

21.皮下气肿。

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1.所咬棉卷在30分钟后取出。

2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人：_________证人：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

签订地点：_________签订地点：_________。

口腔科拔牙协议书范本篇九

经甲乙双方协商一致，签订口腔科科室经营协议如下：

一、自20xx年4月25日起，乙方负责口腔科的独立核算。乙方自行组织收入，实行自负盈亏。

二、乙方各种材料自行购进，各种业务费用由乙方自己承担，设备维修费用由乙方自己承担。

四、甲方负责为乙方提供水电等基本保障。

五、乙方所开药品材料一律从甲方药房凭处方购买，不得私自购销药品。

五、口腔科自本协议执行起，从第四个月开始，每月向甲方缴纳800元的设备折旧费。

六、乙方的一切医疗事故与纠纷及造成的`其他恶劣影响，与甲方无关，由乙方自行处理。

七、本协议期限为6个月，从20xx年8月25日起，20xx年2月25日止。

20__年__月__日。