特殊药品报销申请书怎么写 特殊药品报销申请书怎么写模板(4篇)

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推荐特殊药品报销申请书怎么写一

乙方(卖方)： 签订时间： 年 月 日

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：

第一条 药品品种、数量、价格

1.采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单(附件一)，合计：品种为 个，签约金额为 元，大 写 ，含增值税，税率： %。

2.药品的价格

(1)在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

(2)中标药品价格执行期间，遇国家或省价格主管部门调整价格时，对未供货部分，甲乙双方及时调整中标供货价格(原则上按中标供货价格同比例调整)。

第二条 质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。

第三条 药品有效期

1.乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2.乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行协商。

第四条 包装标准

1.乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，

并加盖配送企业公章。

2.特殊要求：______________/______________ 。

第五条 配送服务

配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知/省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后48小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库，并提供药品开箱或分装的用具。

第六条 验收方式 乙方送达甲方指定地点后的当日，双方现场进行数量和外观验收。

第七条 双方的权利义务

1.甲方必须按合同约定采购中标的药品品种;除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2.甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后___/ 日内结清货款。

3.甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

4.甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5.乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品。

6.乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7.乙方应对验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8.乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

第八条 违约责任

1.乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2.乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%;乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的,乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

3.甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

第九条 合同生效及合同有效期

1.本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

2.本合同履行期满10日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

第十条 争议解决

甲乙双方因履行本合同发生争议，应首先协商解决;协商不成时，按以下第 1 种方式解决：

1.任何一方可选择 合同签订地 人民法院;

2. / 仲裁委员会解决纠纷。

第十一条 需要双方明确的其他事项

1.甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解，并应对方要求作了相应的说明，签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2.甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密，包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等，或其他使用对方处于有利竞争地位的信息，负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用，但经对方书面同意或按法律规定除外。

3.合同一方通信地址的变更，须以书面形式通知对方。合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函，应以书面形式作出，并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。送达时间以下列规定为准：

(1)专人交付之日视为送达之日;

(2)速递在发送后第三天被视为送达;

(3)传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4. 本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：天灾、水灾、地震或其他灾难，战争或暴乱，以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

5. 本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

第十二条 本协议一式 份，甲方 份，乙方 份，药品集中招标采购代理机构一份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份，具有同等法律效力，经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条 本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。谈判过程中形成的资料、意向与本合同不一致的一律以合同为准。本合同与河南省医疗机构药品购销合同有冲突的，以本合同为准。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐特殊药品报销申请书怎么写二

甲方：____________________乙方：____________________

甲、乙双方在平等互利、真诚合作的基础上，根据《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规的规定，经过友好协商，就乙方零售甲方产品事宜达成本协议条款，本协议有效期为_____年_____月_____日至_____年_____月 _____日。

一、年度销售目标及费用投入;

1.1销售目标

乙方在本零售药店内销售甲方产品_____年度销量目标为__________万元，甲方提供费用支持按年度销售目标的_____%计算，低于年度销量目标_____%，甲方不再支付第二次费用。

1.3费用支付方式：甲方于每月与乙方进行沟通，按实际购进进度及合作项目执行情况确认实际费用支付，并于年内通过领用同等价值甲方产品方式向乙方支付费用。乙方须提供相关销售单据供甲方作报销凭证。低于年度销量目标_____%，甲方不再支付第二次费用。陈列费用共计 元，甲方分次支付。具体如下：

1.4购进渠道。双方约定乙方进货渠道为 _______________，合作期内，乙方不得从其它渠道进货, 一经发现，甲方有权扣除所有支持费用。

1.5双方现有合作产品及价格体系：

作为合作伙伴，乙方须遵守甲方约定的最低零售价(包括会员价)，如果低于约定零售价，则甲方有权扣除所有支持费用。

二、门店摆放约定：

2.1 基础摆放：在乙方门店内，应将与甲方合作产品摆放在该产品所属品类货架的第 1-2 层以上(自上而下)，每个产品须达到横向_____个摆放面。主要产品库存不少_____ 袋/包,并切实有效执行到位。

2.2 特殊摆放：乙方在下属门店内向甲方提供以下特殊摆放：

甲方可根据每季度广告计划、消费者活动等需要调整摆放的产品和确定摆放的门店。

2.3乙方允许甲方在货架上放置__________,__________等__________物品进行终端生动化布置。

2.4乙方于每月_____号之前向甲方提供上月甲方产品真实有效的购进单据，否则甲方有权不予支付当月的支持费用并追究乙方责任。

三、违约责任：

3.1.陈列期间，甲方根据乙方提供的门店，进行不定期的检查，若任意一个季度内乙方违反上述条款达两次者，甲方有权扣除第二次费用的30%，三次以上者甲方有权终止协议，并扣除所有未付款项。

四、其它约定事项：配合甲方公司新品上市活动和所有市场促销活动

五、特别约定：

1.本有效期为__________年_______月_______号至_____年_______月_______号止。

2.所有费用支付后，乙方须提供盖有效章的收据或者发票。

3.保密原则：甲、乙双方必需对本协议所发生的内容严格保密，若有一方未遵守协议保密规定，擅自将本协议条款内容泄露到第三方，或一方相关人员异动而导致本协议内容外泄，对方有权起诉泄露方，并保留追究对方责任的权利。

4.甲、乙双方本着平等互利，__________合作的原则，达成以上共识，未尽事宜，双方另行协商解决。如发生纠纷，在甲方所在地法院起诉。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自双方签字盖章之后生效。

甲方：______________公司 乙方：__________

代表：__________ 代表：__________

日期：__________ 日期：__________

推荐特殊药品报销申请书怎么写三

甲方：

乙方：

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国药品管理法》及其它有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就药品采购事项协商一致，签定本合同。

第一条合同标的

见附表《莱西市妇幼保健计划生育服务中心药品需求目录》。

第二条合同期限

本合同有效期从年月日起，至年月日止。

第三条供货价格和购销方式

(一)供货价格：按乙方投标的药品价格执行(见附表)，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，乙方需提前已书面形式告知甲方，乙方不得以药品涨价为由而不给甲方供货。

(二)购销方式：甲方通过药品采购计划表或电话报单的形式发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后办理验货入库手续，并按规定时间付款。

第四条质量要求

(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

(二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。

(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。

(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在6个月以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。

第五条药品包装标准

(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。

第六条检验标准、方法、时间、地点和期限

(一)乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品,甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。

(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。

(三)乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。如果甲方或第三方对药品质量存在争议时，应即时封存该药品并由甲方或第三方在封条上当场签字确认后，由乙方送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，由乙方承担该药品导致的所有责任和检验费用，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由乙方承担。

(四)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

(五)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。

第七条交货时间、地点

(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。

(二)交货地点：湖南机床厂职工医院药库

第八条结算方式、时间

(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过90天进行结算。

(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(三)结算方式：(由双方另行协商确定)

第九条合同的变更及解除

合同期间，若乙方由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同或经双方协商一致对合同标的适当调整。

第十条其他

1、本合同一式二份，甲、乙双方各一份，经双方签字盖章之日起生效。

2、未尽事宜，由甲、乙双方协商处理。任何一方违反合同规定，双方应协商解决，协商不成，向甲方所在地法院提起诉讼。

甲方(盖章)：

注册地址：

法人代表(签名)：

签章日期：年月日

乙方(盖章)：

注册地址：

法人代表(签名)：

签章日期：年月日

推荐特殊药品报销申请书怎么写四

签定地点：____________

签定时间：____________

招标人：____________

投标人：____________

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月;有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收，包装标准：

(1)除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(2)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限：

(1)如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

(2)招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

(3)招标人如果发现药品存在质量问题(有当地药检部门的检验报告)，有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点：

(1)自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

(2)招标人按月与投标入结算到期价款。

(3)招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

(4)投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(5)结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款，

第八条本合同解除条件：

(1)违约终止合同：

①发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下.招标入可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

1)投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品;

2)投标人未能履行合同规定的其它义务;

3)招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

②招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

③如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同。

(2)因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任：

(1)投标人履约延误：

①在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实.并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

②如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止合同。

(2)误期赔偿：

①除本合同第十-条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止合同，

②投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

(3)招标人履约义务：

①招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

②招标人应完成中标药品合同采购量的采购。如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

③招标人须按照合同规定指定结算______________行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算_______行的正常结算行为。

④招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

⑤如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止合同。

(4)不可抗力;

①因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

②本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

③在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条合同争议解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商调解不成的按下列方式解决：

(一)提交______________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向______________人民法院起诉。

第十一条其它约定事项：

(1)采购周期：自签定合同之日起，_______个月。

(2)批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

(3)其他义务：

①招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过______________医药电子商务平台进行交易，不以其他方式进行交易。

②招投标双方都严格为吉林省医药电子商务平台(jlmec)的相关信息进行保密。

③招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可______________医药电子商务平台(jlmec)的交易数据对双方具有法律效力。

④配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省电子商务平台、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

⑤伴随服务：

a投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

b药品的现场搬运或入库;

c提供药品开箱或分装的用具;

d对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换;

e在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训;

f其他投标人应提供的相关服务项目。

2)如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

⑥合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人(医疗机构)按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本合同经双方签字盖章后生效。

招标人

招标人：_______________

住所：____________

法定代表人：____________

委托代理人：____________

电话：____________

传真：____________

开户行：____________

帐号：____________

邮编：____________

招标代理机构

招标代理机构：_____________

住所：____________

法定代表人：____________

委托代理人：____________

电话：____________

传真：____________

开户行：____________

帐号：____________

邮编：____________