特殊药品报销申请书通用 特殊病用药报销(六篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

精选特殊药品报销申请书通用一

买受人(乙方)：________【本人】【法定代表人】姓名：________【身份证】【营业执照注册号】：________地址：________联系电话：________

【委托代理人】姓名：________地址：________电话：________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国____市房地产管理法》、《____市____市房地产转让管理办法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方购买甲方的写字楼事宜，达成如下协议：

第一条 甲方所售写字楼基本情况及甲方承诺

1、甲方所售写字楼(以下简称写字楼)坐落于 ;位于第 层共间，房屋结构为 ，登记建筑面积 平方米(其中套内建筑面积 平方米，公共部位与公用房屋分摊建筑面积 平方米);房屋用途为 。

2、该写字楼的土地使用年限共________年，还剩余使用年限________年。

3、甲方拥有该写字楼的完全产权，产权证号为： 。甲方承诺该写字楼没有被抵押或者为其他公司提供担保等影响产权完整和归属的情形。

4、该写字楼现配备的装饰装修设施设备有 (具体见双方现场验收的清单)，该设施设备总折价 元，不包含在房屋总价款中。(或约定包含在总价款中，不另行计价收款)。

5、该写字楼有物业服务，目前的物业服务公司为 ，物业服务收费标准为 。

第二条 房屋写字楼总价格及付款方式

1、甲乙双方协商一致，甲方所售写字总金额为人民币 。该价款不含税费。

2、双方选择以下第 种付款方式：

(1)乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金 元整，并于________年____月____日前将房屋全部价款付给甲方。

(2)买房向银行抵押付款：乙方于________年____月____日前向甲方支付首期房款人民币 元。其余房款乙方拟向银行办理抵押贷款。如果乙方在________年____月____日前还未能将银行贷款办理好并交付给甲方，则甲方可以单方解除本合同，并退回乙方之前已付购房款。

3、双方约定的其他付款方式： 。

第三条 交纳税费的约定

1、按有关法律法规政策的规定应由卖方承担的税费由 承担。

2、按有关法律法规政策规定应由买方承担的税费由 承担。

第四条 写字楼交付

1、甲乙双方于本合同签订后____日内共同对该写字楼及附属设施设备、装饰装修、相关物品清单及水、电、气的读数等列表记载。

2、甲方在收到全部房款之日起____日内，将该写字楼钥匙交付给乙方。

3、双方其他约定： 。

第五条 关于产权登记的约定甲方双方须在签订本合同 内，共同向房地产产权登记机关申请办理转移登记手续。如因甲方的过失造成乙方不能在____日内取得房地产权属证书，乙方有权提出退房，甲方必须在乙方提出退房要求之日起____日内将乙方已付款退还给乙方，并按已付款的 %赔偿乙方损失。

第六条 定金及交房保证金

1、甲乙双方约定乙方在签订本合同之日起____日内向甲方交纳购房定金 元。

2、为防范交易风险督促卖方按合同约定交付房地产，甲乙双方同意从交易总房款中预留 元作为交房保证金。此款在甲方实际交付房地产及完成产权转移登记时交付给甲方。

3、关于交房保证金托管的约定：

4、甲乙双方其他约定： 。

第七条 违约责任的约定

1、乙方逾期付款的违约责任(1)和(2)不作累加：

(1)如乙方未按约定时间付款，则乙方应按逾期付款额的万分之 向甲方按日支付逾期付款违约金，同时甲方有权要求合同继续履行。

(2)如乙方逾期付款时间超过 天后，甲方有权单方解除合同并要求乙方按购房款总额的百分之 支付违约金;甲方也有权选择还是按本条上述第

(1)项执行。

2、甲方逾期交房的违约责任(1)和(2)不作累加：

(1)如甲方未按合同约定的时间交付房屋，则甲方应按乙方已付购房款的总额的万分之 向乙方按日支付逾期交房违约金，同时乙方有权要求继续履行合同。

(2)如甲方逾期交房超过 天后，乙方有权单方解除合同并要求甲方按购房款总额的百分之 支付违约金;乙方也有权选择还是按本条上述第

(1)项要求甲方承担违约责任并继续履行合同。

3、任何一方不按约定缴纳相关税费，导致交易不能继续进行的，应向对方支付该房地产总价款的百分之 作为违约金。

4、任何一方不履行本合同约定义务致合同目的不能实现，守约方有权选择定金罚则或要求对方支付该房地产总价款百分之 作为违约金。【律师提示】：根据《民法典》

第一百一十三条

第一款的规定，在因违约方过错导致房屋买卖合同无法履行的情况下，守约方可以请求赔偿房屋差价损失。如双方对房屋差价有约定或事后达成一致的，尊重当事人的意思自治，从约定。如当事人没有约定房屋差价，则可请求法院委托评估机构对讼争房产的市场价进行评估，评估时点为起诉之日，通过评估价与约定价的比较，确定房屋差价损失。

第八条 甲乙双方的承诺和保证

1、甲方承诺和保证：

(1)甲方有权签署并有能力履行本合同。

(2)甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷，有关按揭、抵押债务、税项及租金等，甲方均在交易前办妥。

(3)水、电、煤气、物业、供暖等各项费用均已按规定交纳，单据交买房确认。

(4) 该写字楼目前没有租约。(如有租约另行约定)

2、乙方承诺和保证：乙方有权签署并有能力履行本合同。

第九条 合同的变更本合同履行期间，发生特殊情况时，甲、乙任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知对方，征得对方同意后，双方在规定的时限内(书面通知发出 天内)签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。

第十条 不可抗力因不可抗力不能按照约定履行本合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但因不可抗力不能按照约定履行合同的一方当事人应当及时告知另一方当事人，并自不可抗力事件结束之日起____日内向另一方当事人提供证明。

第十一条 合同的效力

1、本合同自甲乙双方签字(盖章)之日起生效。

2、本合同一式 份，甲乙双方各执 份，具有同等法律效力。

第十二条 法律适用及争议的处理

1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第 种方式解决：

(1)提交 仲裁委员会仲裁;

(2)依法向有管辖权的人民法院起诉。

第十三条 双方其他约定

甲方(签章)：________乙方(签章)：________

委托代理人(签章)：________委托代理人(签章)：________

________年____月____日________年____月____日

精选特殊药品报销申请书通用二

伴随着春姑娘的脚步声和震耳欲聋的鞭炮声，春节越来越近了。往年的春节都是爸爸妈妈送我礼物，给我买漂亮的花衣服、新鞋子……今年我要给爸爸妈妈送礼物，来表达我对爸爸妈妈的爱。

送什么礼物呢?一张贺卡吧，太普通了;送一个按摩器，又没有心意。咦，有了!做一个蛋糕!

我首先来到了超市，看着超市琳琅满目的商品，我精心挑选出“最优良”的鸡蛋和奶油、面粉、牛奶，以及装饰品。我拿着所买的材料准备“偷渡”回家……

食材准备好了，就差实践了。趁着爸爸妈妈去置办年货，我赶紧拿出食材，一一放在桌子上，拿出两个碗把蛋清蛋黄分离，并用打蛋机分别把蛋清和蛋黄打发……最后把蛋糕装盘，放入烤箱，接下来就等出锅了!

烤箱里的香气隐隐传来，让我不禁想起了记忆中的味道。那是我的一次演讲，是在一个很大的'会场里进行的。我每天都在练习，不停地练习。爸爸妈妈也很支持我，每天都在旁听指导，并向我承诺一定会来看我演讲，到了那一天，我怀着激动的心情和爸爸来到演讲的地方，但是却没有看到妈妈的身影，我问爸爸：“妈妈怎么没来?”爸爸停了下来，转向我，从一直提着的保温袋里拿出一个包装简陋的蛋糕给我。爸爸目光柔柔地看着我，向我解释说妈妈临时有事不能来，昨晚熬夜做了个小蛋糕为我加油。我看着手中的小蛋糕。那是我最喜欢的草莓味蛋糕，上面还用草莓酱画了一朵小红花……

“叮”，蛋糕好了!我挤上奶油，摆上装饰，又在蛋糕面儿上最中间的地方挤了朵小红花。可惜我手艺不好，只能勉强看出花的轮廓。忽然门开了，是爸爸妈妈回来了!我开开心心跑到爸爸妈妈面前，拉着他们的手说：“我给你们做了一个蛋糕，这可是我给你们的新年礼物哦。”爸爸妈妈看着我笑了，将我拥入怀里。随后我们全家人坐在饭桌前吃着蛋糕，开开心心地看着春晚……

妈妈和爸爸说：“这是我收到最喜欢也是最特殊的礼物……”

那晚上蛋糕不大，我们很快就吃完了，但那甜滋滋的味道却一直印刻在我的记忆中，陪伴着我，温暖着我……

精选特殊药品报销申请书通用三

卖方：______________________

买方：______________________

兹买方向卖方订购下列产品，经双方谈定买卖条件如下：

一、订货内容

序号

商品编码

商品名称及规格

单位

数量

单价

金额

合计：人民币(大写)

二、到货地点：_________________________

运输方式：送货上门代发货运

三、购销方式：现金销售赊销于______年______月______日前结清货款。

四、本合同有效期如无特殊证明为壹个月，但已发的货，合同仍然有效，直至货款结清为止。

五、如在本合同期内不能付清货款，买方按货款总额的______一天支付违约金给卖方，同时不给予享受本公司所有的一切优惠政策。

六、买方收到货物的____小时内必须将货物检验完毕，并和卖方随货出库单(“客户联”和“回执联”)核对，如发现诸如水渍、外包装毁坏等可能导致产品受损的情况，应于收到货物后四十八小时内书面通知卖方，在此期限内买方没有提出书面异议，卖方将视同买方收妥货物。

七、未尽事宜，由双方协商解决，或向供货方所在地法院提请诉讼。

供货方：____________________

地址：______________________

电话：______________________

授权代表：__________________

________年_______月_______日

购货方：(盖章)____________

地址：______________________

电话：______________________

授权代表：__________________

________年_______月_______日

下栏由卖方发货时填写：

营业部

业务人员：

部长：

财务部

审批：

签收：

精选特殊药品报销申请书通用四

买受人(简称:甲方)：

出卖人(简称:乙方)：

甲乙双方本着平等、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规、规章、规范性采购文件及药品集中采购代理机构向乙方发出的成交候选通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议。

一、 药品品种、数量、价格

(一) 采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品成交品种买卖电子订单。

(二) 药品的价格

1、 在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是不高于成交候选通知书合同编号： 签订地点： 签订时间： 中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

2、 成交药品临时最高零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格或其他情况时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整供货价格。

二、 质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与供应时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证，以备验收检查。

三、 药品有效期

(一) 乙方交付药品的有效期应与文件中规定的有效期相一致。

(二) 乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行商定。

四、 包装标准

(一) 乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

(二) 特殊要求：

五、 配送服务

配送由乙方提供或组织提供，乙方按合同要求对甲方提供或组织配送服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。(具体做法见第十一条)

六、 伴随服务

乙方应甲方要求提供或组织提供下列伴随服务：

(一) 药品的现场搬运或入库;

(二) 提供药品开箱或分装的用具;

(三) 对进货验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装的药品及时更换;

验收方式：

(四) 在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

七、 双方的权利义务

(一) 甲方必须按合同约定采购成交药品品种;除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非成交药品替代成交品种。

(二) 甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货、票验收后60日内结清货款。

(三) 甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

(四) 甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以另行采购替代药品;同时将选择的替代成交药品名称、价格、数量清单或另行采购替代药品的协议，在七日内由甲方送徐州市药品集中招标采购管理办公室和药品集中采购代理机构各一份备案。(具体做法见第十一条)

(五) 乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送或组织配送成交药品并提供伴随服务。

(六) 乙方应保证甲方在使用成交药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

(七) 未经徐州市药品集中集中招标采购管理办公室书面同意，甲乙双方不得转让其应履行的合同义务。

(八) 乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属于生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果，由乙方负责。

八、 违约责任

(一) 乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的，乙方应当赔偿损失。

(二) 乙方不履行本合同或未按合同约定履行合同，甲方可要求乙方支付履约保证金。乙方每延误7日，履约保证金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为止;乙方在支付履约保证金后，甲方要求继续履行合同义务的，还应当履行应尽义务。履约保证金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

(三) 除本合同第七条第四项约定的原因外，甲方不履行本合同或采购其他品牌的非成交药品替代成交品种,应按不履行本合同的药品金额或所替代成交药品同数量金额的5%向乙方支付履约保证金。履约保证金不足以弥补乙方损失的，甲方应另行赔偿损失。

(四) 甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付履约保证金。甲方每迟延支付7日，履约保证金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但履约保证金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向徐州市药品集中招标采购管理办公室报告。

九、 合同生效及合同有效期

本合同自双方签字盖章后生效。有效期自合同生效之日起至下一采购周期止。

十、 合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方协商解决;也可以向工商行政管理部门合同调解组织申请调解。协商或调解不成的，当事人可依照有关法律规定提交徐州市仲裁委员会仲裁，或向人民法院起诉。

十一、 其他约定事项：

(一) 成交药品临时最高零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调后的零售价格低于采购临时最高零售价时，对未供货部分，甲方委托徐州市药品集中招标采购管理办公室统一与乙方协商调整成交供货价格。

(二) 乙方的供应，以甲方在江苏省药品采购及监管平台上发送的电子订货单为准。

(三) 甲方在无法获得乙方正常供货，且无其他成交候选品种可替代时，应按规定程序申请备案采购。

(四) 其他约定：(由甲乙双方填写) 。

十二、 附则

(一) 本合同如有未尽事宜，或供应人因采购人提前回款、采购量较大等原因，经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议，补充协议不得违背采购文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议，报徐州市药品集中招标采购管理办公室。

(二) 本合同一式四份，甲乙双方各执一份，药品集中采购代理机构和徐州市药品集中招标采购管理办公室各一份。

(三) 对故意违反本合同约定和订立、履行合同中的违法行为，当事人应及时向工商行政管理部门书面报告。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

精选特殊药品报销申请书通用五

让这个充满浮躁的世界多一丝阳光的温暖。当我们每天在欢歌笑语的时候，您是否想起那些生活在特殊学校的孩子们，无声的世界时常让他们倍感寒冷，然而我们大家的一小小举动就会让那些孩子在心灵感到倍加的温暖!朋友们来吧，一起把你纯洁的爱分享给这些可爱的精灵吧!

县特殊学校位于县茅坡，学校创建于20xx年。该校现有教职员工24人、学生46人，主要是智障，自闭，聋哑三类学生。

学校自创立以来，受到学生家长和社会各界的一致好评， 在对特殊学校的走访期间，我们深切地感受到那些聋哑孩子需要帮助和尊重的渴望。一个人的力量毕竟是有限的，需要广大爱心人士共同努力，为更多无助的聋哑孩子撑起一片蓝天。特殊儿童任是社会大家庭中的一员，是我们的兄弟姐妹，他们需要社会奉献爱心，伸出援助之手。献出关爱之情。为此我们倡议：大家积极行动起来，人人都献出一份爱，多一些关爱，少一分歧视，多一些关心，少一分冷漠，关爱残疾学生。本着心意不在大小尽力就行，能力不在强弱尽心就可，用实际行动切实的关爱帮助残疾人，走进残障儿童，关注他们的心声，用心去解决最困难、最现实的生活、学习、康复等方面的问题。 你和他们每一次牵手，每一个笑容，和他们每一次游戏，零距离接触，这就会让他们感到温暖 。

涓涓细流汇成大海。我们相信，你的爱心就是力量，你的爱心就希望，爱心终会创造奇迹。因为有了你，孩子们多了许多希望;因为有你，冬天不再寒冷;因为有你，世界将充满爱和温暖!

经了解，目前聋哑孩子急需的用品包括：乒乓球桌、学习用品体育用品(写字本、画图本、铅笔、彩笔、橡皮擦、文具盒，羽毛球拍，篮球，足球，跳绳，等)。

为了统一行动，爱心捐赠的截止日期定于6 月 18 日，之后我们将对财物集中分类，定于6月中旬开展“走进特殊学校”活动，为孩子们送去他们最需要的关爱。我们将由专人负责财务登记，也希望大家在此献计献策，把此次活动办得更有意义。

倡议人：

日期：20xx年xx月xx日

精选特殊药品报销申请书通用六

甲方：

乙方：

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国药品管理法》及其它有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就药品采购事项协商一致，签定本合同。

第一条合同标的

见附表《莱西市妇幼保健计划生育服务中心药品需求目录》。

第二条合同期限

本合同有效期从年月日起，至年月日止。

第三条供货价格和购销方式

(一)供货价格：按乙方投标的药品价格执行(见附表)，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，乙方需提前已书面形式告知甲方，乙方不得以药品涨价为由而不给甲方供货。

(二)购销方式：甲方通过药品采购计划表或电话报单的形式发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后办理验货入库手续，并按规定时间付款。

第四条质量要求

(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

(二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。

(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。

(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在6个月以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。

第五条药品包装标准

(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。

第六条检验标准、方法、时间、地点和期限

(一)乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品,甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。

(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。

(三)乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。如果甲方或第三方对药品质量存在争议时，应即时封存该药品并由甲方或第三方在封条上当场签字确认后，由乙方送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，由乙方承担该药品导致的所有责任和检验费用，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由乙方承担。

(四)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

(五)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。

第七条交货时间、地点

(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。

(二)交货地点：湖南机床厂职工医院药库

第八条结算方式、时间

(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过90天进行结算。

(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(三)结算方式：(由双方另行协商确定)

第九条合同的变更及解除

合同期间，若乙方由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同或经双方协商一致对合同标的适当调整。

第十条其他

1、本合同一式二份，甲、乙双方各一份，经双方签字盖章之日起生效。

2、未尽事宜，由甲、乙双方协商处理。任何一方违反合同规定，双方应协商解决，协商不成，向甲方所在地法院提起诉讼。

甲方(盖章)：

注册地址：

法人代表(签名)：

签章日期：年月日

乙方(盖章)：

注册地址：

法人代表(签名)：

签章日期：年月日