医疗药费报销申请书如何写 报销药费的申请怎么写(9篇)

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关于医疗药费报销申请书如何写一

甲方：____市____医疗器械有限公司乙方：

地址：地址：

电话：电话：

传真：传真：

邮编：邮编：

为保护甲乙双方的合法利益，根据国家有关法律、法规的规定，本着“平等互利、共同发展”的原则，双方协商一致，特订立本合同。

一、甲乙双方同意按照本合同内容之规定执行。

1、甲方授权乙方作为________（施市、县）区域总经销商，全面负责甲方产品______________________等品牌安全套在该区域的销售及售后服务。

2、甲方要求乙方首批进货不少于_________元，乙方保证合同期内向甲方总回款额不少于________元，月平均回款额不少于________元。

3、甲方按区域总经销价向乙方供货，具体价格见附表。

4、货款支付方式：款到发货。自签订合同之日起七日内，乙方办理第一批提贷手续，否则视为乙方自动放弃总经销权。

5、交货验收地点为甲方仓库或款到后由甲方发货至乙方所在地区的火车站或汽车站。其中长途运费由甲方负担，短途运费由乙方自行负担。

二、甲方的权利和义务。

1、对乙方经营甲方系列品牌安全套的经营活动具有建议和监督权。对乙方违反合同的行为具有追究责任权，情节严重可直接追究乙方经济法律责任。

2、甲方应确保产品质量，并提供产品销售所需要的相关证件。

3、甲方承诺在合同期内不直接向乙方总经销区域内其他客商供货，否则乙方有权追究甲方经济法律责任。

三、乙方的权利和义务。

1、乙方在合同规定范围内有对甲方系列品牌安全套的自主经营权。对甲方违反本合同的行为具有追究违约责任权，情节严重可直接追究甲方经济法律责任。

2、乙方应努力做好甲方产品的宣传和销售，并及时向甲方反馈市场信息和销售情况。

3、签订合同两个月内，乙方必须完成甲方产品在该地区终端市场80％的铺货率，两个月后，甲方进行市场调查，乙方必须提供供货下级经销商及终端明细。

4、乙方保证不向总经销区域外其他区域发货，如有窜货行为，按窜货金额5倍以上给予处罚，并且甲方有权利取消乙方代理权。

5、乙方在给甲方付款时，必须把货款直接打入甲方指定的银行帐号或卡号，否则造成货款流失，由乙方负责。乙方不得以任何理由从甲方货款中借支给甲方业务人员或其他人员，否则，甲方不予认可。

四、换货及退货的有关规定。

1、乙方在所有甲方产品范围内，可根据实际销售情况，可向甲方申请货物调换。例如可用甲方产品“十二只太阳帽”避孕套产品换成同一品牌产品“二十只装水溶性太阳帽”避孕套。

2、双方在合同解除时，甲方在为乙方降低经营风险，实行可退货制度（不包括首批进货），但乙方退货总值不超过合同解除前一次购货总值。

3、乙方须保证退换货物的申请日期距货物的生产日期不超过六个月，并确保产品品质与包装外观完好无损，不影响产品的第二次销售。

4、在退换货过程中发生的运费等相关费用由乙方承担。

五、出现以下情况合同自动终止。

1、甲方确认乙方恶意窜货达2次以上。

2、乙方擅自以低于产品总经销价格向外供货，造成市场混乱。

3、乙方连续三个月未能完成指定回款月平均数的70％。

4、甲乙双方对自身权利和义务有违约而给对方造成损失的情况。

六、合同解除后，乙方应对甲方产品经营销售的全部相关内容继续承担保密任务，并退还甲方所有的文件、资料、授权委托书、经销牌等，并在半个月内清理双方所有债权债务。

七、违约责任。

1、甲乙双方如有违约，违约方需赔偿对方直接经济损失，触犯法律责任，具体根据国家有关法律、法规解决。

2、发生纠纷，双方应协商解决，协商不成，由甲方所在地人民法院处理。

八、合同生效及期限。

本合同自乙方进行首批提货后即生效，有效期壹年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

九、本合同未尽事宜，经甲乙双方共同协商，并以书面形式达成的附件，经双方签字盖章后与原件具有同等法律效力。

十、本合同一式两份，均为正本，双方各执一份。

十一、双方约定事宜：

甲方：____市____医疗器械有限公司乙方：

法人：法人：

授权代表：授权代表：

签章：签章：

合同签订日：年月日

关于医疗药费报销申请书如何写二

甲方：                                        

法定代表人：                                  

住所：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                                

资质证书号码：                                

乙方：                                        

法定代表人：                                  

住所：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                                

资质证书号码：                                

为充分发挥         医院卫生资源优势，确保乙方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，达成如下协议：

一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位，甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。

二、乙方人员到甲方就诊，可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊，或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊(特需门诊)挂号处电话            。

三、乙方人员若需要紧急抢救，可直接拨打甲方电话             ；甲方急诊科接电话后按    市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作(如有特殊情况应与致电人联系)，急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员，乙方自送时，应与甲方急诊科联系，便于做好急救的准备。

四、为了伤员能得到及时、有效地救治，甲方根据乙方的需要派专家给有关人员传授常规的急救常识，授课劳务费由乙方支付，乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。

五、甲方在诊疗中应坚持合理检查，合理用药，执行     省物价局和     省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准，协助乙方控制非必需的医疗费用开支，并提供相应的资料以共报销。

六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用(门诊/住院)即以现付的形式结清。

七、争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第     种方式解决（只能选择一种）：

（1）提交             仲裁委员会仲裁；

（2）依法向           人民法院起诉。

八、本协议一式两份，双方各持一份，自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期       年。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

法定代表人：

法定代表人：

签订日期：   年   月   日

签订日期：   年   月   日

签订地点：

签订地点：

关于医疗药费报销申请书如何写三

购货单位： ( 以下简称甲方)

供货单位： (以下简称乙方)

签订日期： 签订地点：

为了增强甲乙双方的责任感，加强经济核算，提高经济效益，确保双方实现各自的经济目的，甲乙双方本着平等自愿的原则，经双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。

第一条：采购项目

甲方根据20xx年5月中医院医疗器械集中招标采购结果，采购乙方的医疗器械(采购产品名称、生产厂家、规格型号、采购单价祥见采购目录，采购目录附后)。

第二条：合同期限

合同期限为 年，从 201 年 月 日到 201 年 月 日止。

第三条：质量保证：

乙方提供的医疗器械质量必须符合医疗器械国家标准或医疗器械行业标准;医疗器械附产品合格证;并具有医疗器械生产企业质检部门医疗器械检验报告书。进口医疗器械须有加盖公司红章的《进口医疗器械注册证》《进口产品报关单》、《海关关税缴款书》、《货物入境检疫证明》复印件，提供给医院存档。医疗器械包装符合有关规定和货物运输要求;乙方所提供的医疗器械在有效期内出现质量问题，要按质量承诺，由乙方负责退货，应承担相应责任。

第四条：交货时间、地点和方式：

交货时间：常用医疗器械甲方提供给乙方采购计划后3~5天;非常用医疗器械甲方提供给乙方采购计划后7~15天;急用医疗器械甲方提供给乙方采购计划后按照甲方规定时限;

交货地点和方式：送达甲方指定的地点，到货率100%。到货后由甲方负责验收。医疗器械运达所产生的费用由乙方负责。运输途中的破损，由乙方负责。

第五条：付款方式：

一般医疗器械验收合格后 月付款;用量少使用周期长的医疗器械，使用完毕后付款。

第六条：双方的权利和义务

1、乙方应随医疗器械向甲方提供使用说明书和质量标准及所要求的相关资料。应随医疗器械向甲方提供《随货同行单》一式三份加盖公司红印章(随货同行项目齐全，产品名称、规格型号、生产企业、注册证号等按照产品的标示如实、完整的填写)，月末根据送货开具发票;(随货同行样本附后)。

2、乙方所提供的医疗器械的品牌厂家、规格型号、质量、价格不符合合同规定的标准，甲方有权拒绝收货。并由乙方负责包换或包修，承担修理、调换或退货而支付的实际费用。乙方不能修理或者不能调换的，按不能交货处理。所配送医疗器械临床使用过程中如发现质量问题，医院可以进行冲退，如果临床使用效果不好可进行更换。

3、乙方所配送医疗器械必须是生产厂家最近生产的，一般医疗器械有效期为2至3年(特殊医疗器械除外)，若乙方供应的医疗器械有效期较短，按质量承诺要求，甲方可根据情况提出退货或换货，乙方必须按甲方要求给予退货或换货。

4、乙方应按照中标产品采购目录供货，供货率为100%;乙方供货品种低于98%超过95%时,按合同金额的10%处罚;低于95%除按合同金额的30%处罚外,并中止其供货资格。

5、乙方逾期日内不能不能交货的，应向甲方每日支付货款的违约金。违约金的最高限额是货款的 30% ，一旦达到违约金的最高限额，甲方可以终止合同，

6、乙方超过同时终止合同。

7、因乙方延迟交货或不能交货而造成的后果及损失一切由乙方承担。 7、因甲方使用、保管、保养不善等造成产品质量问题的，责任由甲方承担。 8、甲方应按照合同约定付款。

第七条 对产品提出异议的时间和办法

1、甲方在验收中，如果发现医疗器械的品牌厂家、规格型号、质量、价格与招标采购目录不相符;临床使用过程中如果发现产品存在质量问题，一面妥为保管，一面在2天内向乙方提出异议(书面或发送电子邮件)，甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。

2、如甲方未按规定期限提出书面异议的(在紧急情况下，先行电话通知并承诺在特定时间内提出书面异议的，视为已提出书面异议)，视为所交产品符合合同规定。

3、乙方在接到甲方书面异议后，应在3天内(另有规定或当事人另行商定期限者除外)负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见。

4、因质量问题而发生的争议，由医疗器械监督管理部门做出质量鉴定及省、市医疗器械检验所检验，该检验结果是最终的，甲方、乙方都应接受。

第八条 不可抗力

甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，在取得对方许可后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第九条 其它

1、解决合同纠纷的方式：因服务质量和售后服务等发生的争议，应首先通过协商解决，如协商不成，依法提请仲裁或诉讼。

2、根据《合同法》第九十四条所列情形，当事人可以解除合同

3、本合同自年月解除合同。合同如有未尽事宜，须经双方共同协商，做出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。

4、本合同一式四份，甲方三份(甲方综采办、财务科、设备科各一份)，乙方一份;

购货单位(甲方)： 供货单位：(乙方)：

法定代表人： 法定代表人： 委托代理人： 委托代理人： 电 话： 电 话：

年 月 日 年 月 日

关于医疗药费报销申请书如何写四

甲方：____________________有限公司(以下简称甲方)

乙方：____________医药科技有限公司(以下简称乙方)

经友好协商，甲乙双方就提供进口医疗器械产品技术服务一事达成以下协议：

一、委托条款

1.甲方委托乙方代理下列进口医疗器械产品的技术服务。

2.甲方负责按'医疗器械注册管理办法'提供注册资料并附有中文译本。甲方承诺对所提供证明文件的真实性、有效性及合法性负完全的法律责任(具体要求见医疗器械注册管理办法)。

3.乙方负责资料文件送审，并协助甲方对文件资料(包括产品标准)进行整理，并保证在资料文件完整的情况下，自国家食品药品监督管理局医疗器械司受理该产品之日起，在其规定的工作日取得注册证，乙方有义务对甲方资料保密。

4.关于注册时间计划见合同附件。

5.乙方取得注册证书，在确定收到甲方全部应付款项后，应将注册证书及甲方提交的剩余资料退还甲方。

二、支付条款

1.甲方支付乙方上述产品____________注册技术服务费人民币________万元;检测技术服务费用人民币_______万元，标准技术服务费人民币________万元。

2.在合同签订 日内，甲方应该支付乙方80%的代理服务费;当乙方拿到上述产品sfda的受理通知书后，甲方支付乙方15%的代理服务费;当乙方取得上述产品的注册证后，甲方支付乙方5%的代理服务费。

3.根据《医疗器械注册管理办法》，所有上报至sfda的注册资料需要提供中文译本。甲方可自行翻译但需对翻译质量负责。如果甲方委托乙方进行资料翻译。乙方收取的翻译费用为人民币200元每千字。乙方保证翻译文档质量符合sfda关于注册的要求，并承担相应责任。

三、附加的支付条款(国家收费)

1.根据《医疗器械注册管理办法》，国家食品药品监督管理局医疗器械司对每个注册证收取的审查费人民币3000元。甲方按照乙方书面通知，按时将款打入乙方指定的账户中。

2.根据《医疗器械注册管理办法》注册产品需要检测的，甲方应负责样机自发货地点与乙方检测中心的来往运输，并承担自己相应的样机运输和质量检测费用。质量检测费用由国家食品药品监督管理局指定的检测中心收取，甲方应在样机运送至sfda指定的检测中心 日内支付检测中心质量检测费，由检测中心出具正式发票。

3.在产品sfda检测过程中，如因甲方做出产品型号增加等重大调整而造成注册时间的延长，责任由甲方承担，所发生的额外费用由甲方承担。

四、注册失败和不可抗力

1.如确因无法抗拒原因(如国家注册法规发生重大变化等)未能取得产品注册证，乙方在扣除基本费用(代理费20%)后，将已收取的注册代理费退还甲方。

2.如甲方发生在送审资料、文件中有弄虚作假行为或产品质量检测不合格等单方面原因造成注册失败或甲方中途提出更换代理(或停止委托项目)，乙方有权不退还已收取的代理费。

3.如因乙方在整理注册资料、申报过程中的错误等单方面原因造成注册失败，则需退还已收取的代理费。

五、一般条款

1.本协议不完备之处，甲乙双方可协商签署补充协议。

2.如在协议执行过程中或与本协议有关的一切争议应协商解决，无法协商解决的可提交人民法院进行解决。

3.本协议一式肆份，双方各持贰份，具有同等法律效力。

4.本协议由双方盖章签字后生效。

甲方单位盖章：__________乙方单位盖章：__________

甲方代表人签章：________乙方代表人签章：________

________年_____月_____日 ________年_____月_____日

关于医疗药费报销申请书如何写五

为了进一步加强医疗质量安全管理，预防和减少医疗纠纷、事故的发生，根据上级有关医疗质量管理精神，结合我院实际情况，特制订我院医疗安全责任书：

一、各医务人员应遵守以核心制度为中心的各项规章制度，认真的按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作，做到按章办事，违章必究，凡因违反而事故差错纠纷发生者，当事人承担全部责任。

二、各医师的查房记录或指示必须在病程中明确无误的显示出来，各种病历书写必须内容真实完整，记录及时清楚。病历管理人员加强对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造销毁。不经院长批准，不得借调、摘抄、复印病历，否则引起纠纷，当事人应全部负责任。

三、履行告知义务，特殊检查治疗必须向患者或家属说明必要性，复杂性和危险性，同意检查签字后方可进行。对危重患者应及时书写转院建议书，家属签字同意。对患者的隐私应严格保密，不得泄露。

四、各工作人员应互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间挑拨是非，借患者之口达报复个人之目的，制造医疗纠纷。

五、各医生未经院长批准严禁脱岗，未经批准私自外出者一律视为旷工，因脱岗引起医疗纠纷及医疗事故者责任自负，院方不予承担任何责任，并且追究当事人责任。

六、各护理人员要做好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录，及时准确的向医生反应病员的病情变化，对病人应热情服务，对工作一丝不苟，搞好各病房卫生，为患者提供一个良好的就医环境。值班期间不离岗位，及时接待并处理病患。

七、认真落实院长带班制度，院长实行24小时带班制度，保证电话畅通，及时安排、处理紧急情况。各科室成员除正常日班外，实行正常班外总值班制度，值班期间应坚守工作岗位，随叫随到。坚持执行首诊负责制、负责急诊急救的接诊工作、急诊抢救的医务人员组织，管理住院患者、担任护理人员下夜班后住院病人的护理工作、维持卫生院卫生清洁、接听120调度电话、负责卫生院安全保卫。对重大灾害、突发事件应及时处理和逐级上报，不得拖延，否则引起的事故、纠纷、追究当班人员全部责任。

八、如医疗纠纷发生，当事人应按《芝瑞镇中心卫生院医疗事故防范和处理预案》及及医疗纠纷投诉处理制度执行处理。对责任性为主的主要责任人停发半年绩效工资(奖金部分)，纯责任性的责任人暂并停发全年绩效工资，并负担造成的损失，触犯刑律的按法律法规的有关规定处理。

九、药剂人员严格执行查对制度，并负责监督医师处方的合理性及差错。

十、上述各项规定，望大家认真讨论执行，全院职工与院长签字，以示负责。

单位负责人：(签字)

单 位 职工：(签字)

关于医疗药费报销申请书如何写六

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

关于医疗药费报销申请书如何写七

20xx年是卫生院管理年，为切实加强和提高医疗服务质量，公共卫生服务质量和妇幼卫生工作的质量，更好地实行科学、规范、安全管理，防范减少医疗事故的发生，确保人民群众安全就医，根据卫生局有关文件，结合我院实际情况，特制定医疗质量和医疗安全管理方案和签订责任书。

一、成立医疗质量与医疗安全管理小组

组长：

副组长：

成员：

二、根据各业务技术岗位的实际工作情况，每一位医疗服务人员都应时刻把医疗质量和安全放在首要位置，严格操作规程，熟练技术业务，各自履行各项职责，服务热心，诊疗明确，分工合作，杜绝医疗事故的发生。

三、遵守纪律和规定，坚守工作岗位，实行24小时值班制，具体时间操作由各组商定并报院长同意，院内群众急诊就医，要随叫随到，对特殊的病例和伤员较多的情况，门诊部要协作。及时救治，必要时可转诊。

四、医疗诊疗工作实行首诊负责制，严重病例和疑难病例，要进行医师会诊，严格执行三级查房制度，早晚班知会，医护协同，以准确的诊疗，熟练的护理，减少病人的疾苦。

五、药房、药剂人员要遵照医师开出的处方，准确无误地调配好每一张处方，严把药品质量关，对中、西药的剧毒药品实行专柜、转账保管、登记，划价准确，操作熟练，服务热情。

六、对不按规程办事和个人在诊疗工作中因不负责任而产生的医疗事故及差错，所产生的赔偿费用，由当事人负担所发生费用的40%，当事人所在科室30%，医院30%,比例承担，并及时上报县卫生局和有关直接主管部门，所要承担的法律及刑事责任，由上级主管部门处理。

本方案一设两份，院方及职工各一份。

单位法人代表签章：

业务组成员签章：

关于医疗药费报销申请书如何写八

甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____

乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________ 。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：___________________(盖章) 乙方：___________________(签字)(患者本人)

(患者父母)___________________

(患者配偶)___________________

(患者所有子女)___________________

(委托代理人)___________________

_____________年 ______月 ______日

关于医疗药费报销申请书如何写九

甲方：________煤矿

乙方：________医院

为确保煤矿的安全生产，立足于“以人为本，预防为主，积极抢救”的原则，协助煤矿做好事故的医疗救护工作，积极有效的降低或控制事故伤害和职业危害，确保员工生命安全和身心健康。根据《突发事件应对办法》，双方友好协商，达成以下协议：

一、协议内容：甲方职工在生产作业中因自然灾害、交通、瓦斯、水灾、火灾、顶板、机械、运输等意外事故发生人身受伤和发生职业危害需要救助的事项，由乙方负责组织医疗救援

二、协议期限：长期。

三、甲方职责和任务

1、甲方负责对职工进行“三大规程”的教育培训和演练，确保规范作业，减少人身伤害。

2、甲方提供必要的矿井相关图纸和线路。发生意外事故时，甲方有必要的急救设施和组织现场自救。

3、第一时间向乙方发出救助请求，并简要说明事故状况。

4、为职工购买工伤保险的义务。

5、及时结付医疗费用、急救费用和相关费用。

四、乙方职责和任务

1、每年配合甲方职工进行一次职业卫生知识、紧急情况自救知识培训和职业病危害事故、生产安全事故应急演练。

2、第一时间接受甲方的救援请求，并保证足够的医护力量投入救援。

3、责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

4、伤患者未与甲方联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，随即与甲方联系，确认伤患者身份和付费手续。

5、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务，以及工伤职工社保报销相关资料。

6、对甲方新职工上岗前健康体检工作负责，严格把关，核实人员，杜绝职业禁忌和不宜接尘人员蒙混过关。

7、为甲方职工提供病理的和心里的咨询服务。

五、本协议未尽事宜，双方应本着救人第一的原则，先行施救，后经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。本协议一式两份，签字盖章后生效，双方各执一份。

甲方：________________乙方：________________

代表：________________代表：________________

签订日期：________年________月________日