医院纠纷取证申请书 医院纠纷诉求书怎么写(9篇)

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最新医院纠纷取证申请书一

住址：_________________四川省兴文县大河苗族乡大田坎村五组

被告：_________________广州_______________实业发展有限公司

地址：_________________广州市番禺区__________镇民生工业区

法定代表人：______________

案由：_________________劳动争议纠纷

诉讼请求：_________________

一、请求依法判决被告向原告一次性支付工伤住院伙食补助费3318元，治疗期间和解除劳动合同前的工资共计21780元，住院期间护理费7900元，一次性伤残补助金10890元。

二、请求依法判决被告向原告支付解除劳动关系的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共20691元。

三、请求判决被告向原告一次性支付解除劳动关系后的工伤继续治疗费用和误工费用共计10000元。

四、请求判决被告向原告支付劳动鉴定费用735元。

以上四个方面共计75314元，被告已支付29049元，还应支付46265元。

五、请求判令被告承担本案的所有仲裁费用和诉讼费用。

事实和理由：_________________

原告朱_____于20__年10月入职被告广州_______________实业发展有限公司(该公司前身为广州__________木业有限公司，于20__年8月13日进行了企业变更登记)，双方之间有着明确的劳动合同关系。20__年12月11日上午，原告朱松在上班期间工作时，被公司倒退的叉车压伤右腿，随即被送往榄核镇人民医院和何贤医院接受治疗。

20__年7月24日，经番禺区劳动局番劳社工认字[20__]第1183号《工伤认定决定书》确认原告属于工伤。

20__年4月3日，原告第一次治疗后出院(共住院114天)，遵医嘱和公司安排休息，等待第二次手术治疗。

20__年6月12日至20__年7月25日，原告朱松到何贤医院接受第二次手术治疗，共住院44天，两次住院共计158天。

原告朱松的工伤劳动能力鉴定，先后经番禺区劳动能力鉴定委员会和广州市劳动能力鉴定委员会两次鉴定，最后被确定为伤残捌级，医疗终结期共计11个月零4天。

现在原告朱松在第二次手术出院后，同意在被告就原告的工伤进行合理赔偿后解除双方的劳动关系。

但是由于原告朱松遵医嘱在一年之后还须进行一次取钢板内固定手术，需要的医疗费用在5000元以上，加上误工损失和住院伙食补助费及护理费等5000元，因此被告在此次与原告解除劳动关系时还应一次性支付原告工伤继续治疗费和其它费用不低于10000元。

综合上述事实并结合相关法律规定，原告认为自己本案中应该得到的赔偿项目及金额如下：_________________

1、工伤住院期间伙食补助费3318元(30元/天_____70%_____158天)

2、治疗期间和解除劳动合同前期间工资21780元(工资标准按1089元/月计算，时间自20__年12月11日第一次住院开始，至20__年8月11日原告提起劳动争议仲裁之日止，共计20个月。即：_________________1089元/月_____20月=21780元)

3、住院期间护理费7900元(50元/天_____158天)

4、一次性伤残补助金10890元(1089元/月_____10个月)

5、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共计20691元(1089元/月_____19个月)

6、工伤继续治疗费用10000元(医疗费5000元+护理费误工费5000元)

7、劳动鉴定费用735元(由原告支付的，有票据凭证)。

由于原告与被告就工伤赔偿事宜多次协商后，仍无法达成一致意见。20__年8月，原告朱松向广州市番禺区劳动仲裁委员会提起了劳动争议仲裁申请，广州市番禺区劳动争议仲裁委员会于20__年11月12日作出了穗番劳仲字[20__]第2070号《仲裁裁决书》，该裁决书对原告在仲裁申请中提出的：_________________

1、支付解除劳动合同前工资;

2、支付住院期间护理费;

3、支付工伤继续治疗费;

4、被告承担全部仲裁费用等请求事项不予支持。

原告对此《仲裁裁决书》不服，认为该裁决书对原告的部份请求不予支持不符合法律规定。

其理由是：_________________

1、原告在提起仲裁申请之前，双方未协商解除劳动合同，双方之间仍然存在劳动合同关系，原告在治疗期间和休息期间，公司未予安排工作，原告应同样享受工资待遇;2、原告朱松在两次住院期间，因都是手术治疗，生活无法自理，确需护理人员，因此被告单位应负责护理人员的工资，况且被告单位已认可应支付亲属护理费，并且已实际支付护理费4342元;

3、原告在一年之后还必须做一次取内固定手术，在此次与被告解除劳动关系并取得一次性赔偿之后，原告已不便于再向被告索取有关费用。并且原告在本案中提起工伤继续治疗费用有医疗证明作为依据，根据法律规定，对原告提出的支付工伤继续治疗费的诉讼请求可以在本案中予以支持;

4、本案的劳动鉴定费用和仲裁费用是依法应当由被告承担的。

由于被告现在既不安排原告工作，又不合理支付工伤待遇，至使原告现在流落异乡，生活无着落。为了维护劳动者的合法权益，原告特予起诉，请求人民法院早日依法判决。

此致

广州市番禺区人民法院

具状人：___________________

20__________年月日

最新医院纠纷取证申请书二

答辩人：xxxxx有限公司，住所地郑州市xxxx。

法定代表人：xxxx。

被答辩人：xxxx。

答辩人因与被答辩人提供劳动者受害责任纠纷一案，答辩人现提出如下答辩意见：

要形成雇佣关系必须满足一定的条件，根据《人身损害司法解释》的规定，雇佣关系是指受雇人在一定或不特定的期间内，从事雇主授权或指示范围内的生产经营活动或者劳务活动，雇主接受雇工提供的劳务并按约定给付报酬的权利义务关系。而在被答辩人和答辩人之间：

（1）被答辩人没有在答辩人承包的正商新蓝钻3期工程工地工作。被答辩人、答辩人之间不存在控制、支配和从属关系；

（2）被答辩人与答辩人之间更不存在管理关系；

（3）答辩人也从未向被答辩人支付过相关的劳动报酬。所以，被答辩人以雇佣关系为由，请求法院支持受伤损失赔偿金，缺乏依据，请求贵院驳回被答辩人诉讼请求。

首先，从证据的来源看，仅有被答辩人提交的两份证人证言证明被答辩人是在正商xxx3期工程工地受伤。其中，证人a系被答辩人老乡且a不是施工现场工人，其出具的证明中仅仅看到了被答辩人的受伤结果，而对被答辩人的受伤原因及过程均没看见；证人b是被答辩人的妻子，其出具的证言显然不能让人信服，应由其他证据予以佐证，当然也不能作为确定侵权事实存在的依据。

其次，被答辩人在诉状中的声称“事故（20xx年3月31日）发生后，……往山东曹县治疗”一个多月后（20xx年5月3日）才入郑州市骨科医院治疗。诉状中被答辩人描述受伤地应为郑州市内的正商xxx3期工程工地，被答辩人受伤之后不是及时到附近（市内）医院救治而是跑到距离郑州市一百多公里外（四五个小时的行程）的山东曹县治疗明显有违常理。根据一般人的常识，一旦受伤骨折（双跟骨粉碎性骨折）应尽量减少患处的活动，并快速送医院急救，骨折的急救很重要，处理不当能加重损伤，增加病人的痛苦，甚至形成残废影响生命。而被答辩人舍近求远的到山东曹县治疗唯一合理的解释就是受伤地就在山东曹县或者被答辩人在郑州受伤并不严重。总之，被答辩人在声称受伤一个多月后才因为受伤进入郑州骨科医院治疗隔断了被答辩人受伤和答辩人（如果存在）侵权行为之间的因果关系。

最后，被答辩人所提供的证据中并没山东曹县的就诊病历和诊断证。进一步反向证明了被答辩人受伤原因及结果与答辩人无关。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的.事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”

具体是：

1、二次手术费15000元还没有实际发生，具体手术费用金额无法预知，提前诉求不当。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。其他后续治疗费，被答辩人人可以待实际发生后另行起诉；

2、住院伙食补助费1680元及营养费840元，被答辩人并没有提供充分的证据证明伙食补助的期限。营养费用不应当支持，被答辩人没有提供医疗机构证明是治疗需要营养费用，依法应当承担不能举证的不利法律后果；

3、误工费32459元计算依据的期限有问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。”而答辩人提供的证据中并没有山东曹县的治疗证明，务工期限则无从计算；

4、关于被扶养人的生活费。被答辩人在病历中称有两女一子，但是在诉讼请求中确主张是两儿两女四个孩子，其中女儿张甲的出生日期为1997年10月7日和女儿张乙的出生日期为1998年1月6日，两个女儿年龄仅仅相差3个月，显然有违常理，答辩人有理由推断被答辩人存在恶意索赔嫌疑。

其次，对于被答辩人仅仅提供被抚养人张丙的《残疾人证》来证明被抚养人张丙丧失劳动能力，答辩人认为《残疾人证》不能作为认定丧失劳动能力的证据。因为根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”。

现行法律体系下，只有市一级劳动和社会保障局下属劳动能力鉴定委员会才有权出具劳动能力丧失程度鉴定。而《残疾人证》仅是残疾人保障组织为了保障残疾人利益颁发的证件，不是丧失劳动能力程度的的法定证明形式，而且二者划分等级的鉴定标准是完全不同的，所以《残疾人证》等级与丧失劳动能力等级不可通用。因此答辩人仅出具《残疾人证》索赔被抚养人生活费，不符合法定要件。另被答辩人提供证明其与张父和于母存在父母关系，且其父母共有子女三人的证据是由郸城县丁村村民委员会出具的，证明效力存疑；

5、精神抚慰金30000元过高。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》与《河南省高级人民法院关于当前民事审判若干问题的指导意见》的相关规定结合河南法院以往的判例，八级伤残的精神抚慰金15000元在河南已经很高。被答辩人要求30000元精神抚慰金明显过高。

此致

郑州市管城回族区人民法院

答辩人：ｘｘｘｘ有限公司

二零一八年五月十日

最新医院纠纷取证申请书三

甲方：学生_______家长：_______

乙方：学生_______家长：_______

经学校调解双方家长达成如下协议：

1、甲方现已付清乙方的住院费用（____年____月_____日———____年____月_____日）；

2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用_______元（包括车费、住院期间的生活费等费用）；

3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用，直至痊愈（痊愈是指：医院出具的完全康复证明）；在校疗养期间由甲方和校方共同监护；

4、康复后在_______市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责；

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况；

6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：_______学校政教处留一份。

甲方：_______

乙方：_______

第三方：_______

____年____月_____日

最新医院纠纷取证申请书四

甲方：×××医院乙方：××××(患者或其家属)

鉴于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法;

甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：

交通费：

住院伙食补助费：

残疾赔偿金：

死亡赔偿金：

后续治疗费：

残疾辅助器具费：

精神损害赔偿金：

其他：

第二条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项;

第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据;

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日

最新医院纠纷取证申请书五

答辩人：

地址：

被答辩人：

地址：

法定代理人：

答辩人孙x因被答辩人_________起诉其抚养费纠纷一案，现提出如下答辩意见：

事实与理由：

一、被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

客观事实如下：_________年_________月_________日，答辩人与被答辩人之母_________登记结婚，_________年_________月_________日生育被答辩人。后双方之间因感情不和，于_________年_________月_________日经__________________人民法院判决离婚。

在答辩人与被答辩人之母_________婚姻关系存续期间，家里所有经济来源均由_________掌控，包括房租及村民收益分配款等被_________据为己有，没有用一分钱补贴家用。而答辩人及其前妻子女的生活、上学都成为问题，不得已只能举债度日。

_________年_________月_________日，_________人民法院的离婚_____只对答辩人和_________的夫妻共同财产中的房屋进行了分割，对_________据为己有的房租和村民收益分配款只字未提。因此，离婚时答辩人已有负债，没有任何积蓄。

离婚后，答辩人在经济上和日常生活中，对被答辩人及_________仍积极照顾，经常给予相关补贴，时不时给被答辩人不等数额的零用钱。因答辩人和_________房屋在一起，肖x所有房屋的水电费及垃圾清运费等均由答辩人垫付，这一部分费用已经高于原民事_____中的子女抚养费。因此，答辩人从来没有拒付过子女抚养费。

_________年_________月，答辩人患病，经医院确诊为__________________病，但答辩人经济拮据，无力承担昂贵医药费，只能借钱治疗，后花费医疗费_________万余元。现答辩人身体状况极差，不能干活，没有经济来源，只能靠前妻子女生活，且负债累累，无力向被答辩人承担过多的抚养费。

因此，被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

二、被答辩人要求答辩人每月支付_________元抚养费，于法无据。

因此，被答辩人主张的_________元/月的抚养费，明显高于法律规定，于法无据。

三、被答辩人的姓氏应随答辩人。

答辩人之前同意孩子改姓_________，是因为原告母亲常常为孩子的姓氏与答辩人发生争吵，答辩人为维持家庭的和睦才被迫同意的，并非答辩人真实意思表示。另外在我国民法中有应尊重风俗习惯的原则，而孩子随父姓是符合我国的风俗习惯的。因此答辩人认为孩子的姓氏随男方较为合理。

此致

_____________人民法院

答辩人：_________________________

______年_____月_____日

附：答辩书副本_____份；证据材料______份。

最新医院纠纷取证申请书六

上诉人(原审原告)：___________________________，男，19__________年_____月__________日生，汉族，公民身份号码：______________________________，安丘市郚山镇_______________村人。

上诉人(原审原告)：_________________玲，女，__________年_____月__________日生，汉族，公民身份号码：______________________________，黑龙江省鸡西市________________人，系刘__________之妻。

被上诉人(原审被告)：_________________临朐县__________医院。

地址：_____________。

法定代表人：______________，职务：_________________院长。

上诉请求：_________________

1、依法撤销______________人民法院(20__________)临民初字第_____________号民事判决书，依法改判或发回重审。

2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由：_________________

一、

二、

三、综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法认定事实，维护上诉人的合法权益。

此致

________________法院

上诉人：_________________

________年____月____日

最新医院纠纷取证申请书七

医疗纠纷和解协议书范本

甲方：_______________医院

乙方：_______________

鉴于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：某市201_____年度职工平均工资：_______________元。某市201_____年度城镇居民平均生活费：_______________元。某市城镇居民最低生活保障金：_______________元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_______________医院

乙方：______________代表：______________

日期：______________日期：______________

最新医院纠纷取证申请书八

上诉人(一审原告)：______________，男，汉族，_______________年_____月_____日出生，身份证号：______________，住址：_________________

上诉人(一审原告)：______________，女，汉族，_______________年_____月_____日出生，身份证号：______________，住址：_________________

被上诉人(一审被告)：______________市高_____卫生院(简称第一被告)

法定代表人：_________________张_________________

地址：______________

被上诉人(一审被告)：______________

法定代表人：_________________

地址：________________

被上诉人(一审被告)：_________________中国人民解放军第_______________中心医院

法定代表人：_________________

地址：_________________

上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案，不服郑州市_______________人民法院(20__)中民一初字第2435号民事判决，特提起上诉。

上诉请求：_________________

上诉事实和理由：_________________

综上所述，一审法院审理认定部分事实错误、划分赔偿责任显失公平，请求二审法院查明事实真相、保护弱者，依法改判，还上诉人一个公平与正义，以维护法律的权威性!

此致

__________市中级人民法院

上诉人：______________

年     月     日

最新医院纠纷取证申请书九

甲方： 医院

乙方(患者或患者近亲属)：

患者基本情况：

姓名： 性别： 年龄：住址： 住院号：

经过调解，医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

年月日

医院