2023年针灸科住院病历范文范本(通用15篇)

自然环境的保护与可持续发展，关乎着我们未来的生存和发展。在写总结之前，我们可以先制定一个清晰的写作计划，明确我们的写作目标和思路。这些总结范文从多个角度和维度出发，全面展示了不同场景下的总结写作技巧。

针灸科住院病历范文范本篇一

求职类型：全职可到职-随时。

月薪要求：1500--2000希望工作地区：广州东莞。

个人工作经历：—就职于韶关市翁源县某医院门诊部康复科任职中医士。

负责针灸推拿等康复治疗。

—就职于广州市某医院门诊部中医骨伤科任职中医士。

负责针灸推拿，并担任该科新员工的培训辅导等工作。

—就职于广州市某医院门诊部中医科任职中医士。

负责针灸减肥及康复推拿等工作，对针灸减肥有一套独特的。

治疗方法，能够独立诊断操作。

—就职于广州市番禺区某社区卫生服务中心康复科任职中医士。

负责针灸减肥及针灸推拿等康复治疗。

针灸科住院病历范文范本篇二

为了加强印刷企业管理，增强印刷企业遵纪守法的自觉性，依法维护印刷经营者的合法权益和社会公共利益，根据《印刷业管理条例》及有关的法规规定，特制定四川省印刷企业遵纪守法责任书：

1、印刷企业要自觉遵守《印刷业管理条例》等印刷业管理法规，自觉接受新闻出版行政管理部门的监管。

2、打印藏文资料，必须要有民宗局或文体广新局证明。并做好登记，登记时要求填写打印人姓名、身份证号码、联系电话等重要信息。

3、彩扩印照片时，发现照片来历不明、内容不清晰、佛像人物不熟悉等一律谢绝其服务。

4、严格按照印刷经营许可证规定的经营范围开展生产经营。印刷经营许可证登记事项需要变更，要及时到相关部门办理批准、变更、备案等手续。不得出租、出售、出借或者以其他任何形式转让印刷经营许可证。

违法犯罪行为及时向有关管理部门报告。

6、在印刷活动中严格执行承印验证制度、承印登记制度、印刷品保管制度、印刷品交付制度、印刷活动残次品销毁制度。

7、刷企业接受出版单位委托印刷图书、期刊，必须验证并收存出版单位盖章的《图书、期刊印刷委托书》，并在印刷前报出版单位所在地或州新闻出版局备案；印刷企业接受所在地省外的出版单位的委托印制图书、期刊的，印刷委托书还必须报四川省新闻出版局批准或备案。

印刷企业接受出版单位委托印刷报纸的，必须验证报纸出版许可证；接受出版单位委托印刷报纸、期刊的增版、增刊还必须验证主管行政部门批准出版增版、增刊的文件。

印刷企业接受委托印刷境外出版物的，必须验证并收存四川省新闻出版局的批准文件和有关著作权的合法证明文件；印刷的境外出版物必须全部运输出境，不得在境内发行、散发。

8、刷企业接受委托印刷内部资料性出版物，必须验证并收存省或市、州新闻出版局核发的《内部资料性出版物准印证》；接受委托印刷宗教内容的内部资料性出版物还必须验证并收存省人民政府宗教事务管理部门的批准文件。

9、接受委托印刷注册商标标识，必须验证《商标注册证》或者由商标注册人所在地县级工商行政部门签章的《商标注册证》复印件，并核查委托人提供的注册商标图样；接受注册商标被许可使用人委托印刷注册商标标识，还必须验证注册商标使用许可合同。

印刷企业接受委托印刷广告宣传品、作为产品包装装潢的印刷品，必须验证委托印刷单位的营业执照或者个人的居民身份证；接受广告经营者的.委托印刷广告宣传品，还必须验证广告经营资格证明。

印刷企业接受委托印刷境外包装装潢印刷品和其他印刷品，必须验证并收存委托方的委托印刷证明，并在印刷前报四川省新闻出版局备案；印刷的包装装潢印刷品和其他印刷品必须全部运输出境，不得在境内销售。

10、他印刷品的特殊承印管理规定：

印刷标有密级的文件、资料、图表等，按照国家有关法律法规或者规章的规定办理。公安部门指定承担印刷布告、通告、重大活动工作证、通行证、在社会上流通使用的票证的印刷企业，必须验证并收存委托印刷单位的主管部门的证明和公安部门的准印证明。

印刷机关、团体、部队、企事业单位内部使用的有价票证或无价票证，印刷有单位名称的介绍信、工作证、会员证、出入证、学位证书、学历证书或其他学业证书、机动车驾驶证、房屋权属证书等专用证件，印刷企业必须验证并收存委托印刷单位的委托印刷证明及个人的居民身份证。

承印前述印刷品的印刷企业不得擅自留存样本、样张，确因业务参考需要保留的，应征得委托单位同意并加盖“样本”“样张”字样，妥善保管，不得遗失。

印刷企业接受委托印刷宗教用品，必须验证省人民政府宗教事务管理部门的批准文件和省新闻出版局核发的准印证。

从事其他印刷品经营活动的个人不得承印前述各种印刷品。

11不假冒或盗用他人名义进行印刷，不盗印，不非法加印，不销售或擅自散发受委托印刷的印刷品，不擅自将受委托印刷的印刷品再委托其他印刷企业印刷。不擅自将委托方的原稿、纸型、印刷底片等出售、出租、出借或以其他方式转让。

12印刷企业应当妥善留存承印验证的各种证明文件及出版物样本2年，备查。印刷企业法定代表人是企业遵纪守法第一责任人，要认真组织印刷企业全体职工切实履行上述责任，做到责任到岗、责任到人，狠抓落实，如有违反将依法承担责任。

年月政管理部门一份备案。

责任单位（印刷企业盖章）：

法定代表人（签字）：

日

附件6。

暂缓、不予核验、注销企业名单。

填报单位：新闻出版局共家填报时间：年月日。

注：请在“年度核验处理意见”栏明确填写：暂缓、不予核验、注销。

针灸科住院病历范文范本篇三

根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：

一、病历归档。

1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定。

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行icd编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。

针灸科住院病历范文范本篇四

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。

性别：男年龄：5岁民族：。出生地：。

婚况：未婚职业：。单位：。

邮政编码：。

常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查t37℃p92次/分r20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。

5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。

颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，duroziez氏征（-）。

腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。

实验室检查：血分析：wbc12。6x10e9/l,granv。

2%。胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽。

针灸科住院病历范文范本篇五

腰椎间盘突出是一种常见的腰部疾病之一，也可称为髓核突出或腰椎间盘纤维环破裂症。

腰椎间盘突出最常见的症状表现：腰腿麻木疼痛。主要是因为髓核突出压迫神经所致。

一旦压迫神经，如果患者不及时治疗，将会导致肌肉瘫痪、残疾等严重症状。那什么样的症状表现是由于腰椎间盘突出压迫神经所致呢？云南骨科医院专家为您详细讲解。

腰椎间盘突出压迫神经会有哪些症状表现呢？1、腰骶疼痛：腰突患者中，90%的患者有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出现在腿痛之前，临床上常表现先腰痛、后腿痛，虽然要突症主要以下肢痛为主，但是要腰骶痛最常见，发生腰骶痛的主要原因是椎管内外损伤的软组织，无菌性炎症的化学性刺激作用于椎间外层纤维环及后纵韧带中分布的窦椎神经纤维，引起腰骶疼痛。2、下肢放射痛：放射疼通可沿着下腰部、臀部、大腿后侧、小腿前或后外侧至足跟，影响站立和行走。

疼痛性质以放射性刺痛为主。下肢放射痛可以先于腰痛发生，亦可能在腰痛症状出现后出现，这两种情况因人而异。

3、坐骨神经痛：腰椎间盘突出症的主要症状，坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。即疼痛位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧。

疼痛呈持续性钝痛并有发作性向下窜行，发作性疼痛可为烧灼和刀刺样，常在夜间更剧。弯腰或活动下肢、咳嗽、排便时疼痛加重，休息可减轻。

4、间歇性跛行：腰椎间盘突出患者行走一段距离后，会出现腰痛不适，下肢放射痛程度加剧，而当患者下蹲或平卧一些时间后，疼痛会逐渐甚至完全消失，而再行走后又会出现类似情况，并且随着病情的加重，行走的距离会越来越短。这个现象在腰椎管狭窄症中表现更为突出。

5、下肢麻木、冷感：下肢麻木多与疼痛伴发，少数患者可表现为单纯麻木，部分患者感觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所致。

6、马尾神经综合征：有些严重的或特别类型的腰椎间盘突出症病人，可出现会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等马尾神经受损的表现。7、肌肉瘫痪：病程长后会出现肌肉瘫痪，表现为自觉大腿或小腿变细，下肢无力，某些动作不能完成，如脚趾、脚背不能翘起，严重者足下垂，行走拖步。

最终导致瘫痪、残疾悲剧。综上所述：腰椎间盘突出压迫神经除了会导致腰痛症状表现外，还会出现下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱、腰部活动障碍、脊柱侧弯等一系类临床表现，严重者会出现肌肉萎缩、瘫痪等，因此患者应该在出现腰突压迫神经后及时去医院就诊治疗，以免延误病情导致严重后果。

针灸科住院病历范文范本篇六

我们科室的每位专科医师的指导教师组组长均具备高级职称，指导教师均具备主治医师及以上职称，每位指导教师针灸专业知识渊博，中西医理论基础扎实，临床经验丰富，不仅能提高专科医师专业知识的学习，也能启发他们的临床思维。医德医风也是我们选择指导教师最中医的条件之一，指导教师必须有良好的医德医风，把“大医精诚”奉为宗旨，做到“以病人为中心”，对病人要有爱心、关心、耐心。

2注重经典、跟师学习。

我们要求专科医师熟读中医学、针灸学的经典著作，掌握中医辨病辨证思维及诊治疾病的方法，要求中医专科医师知识结构全面，须掌握现代医学基本理论、基本知识、基本技能及各专科的疾病特点，及时追踪现代医学新进展、了解学科新动态、掌握现代医学指南、诊断标准，成为“现代中医”。安排专科医师跟名医出诊，让他们接触名中医，在日常跟诊过程中学习名老中医的医德、医术，每月完成一篇跟师记录。通过名中医言传身教，使专科医师了解和掌握名中医的临床辨证思路，亦让他们有更多的机会接触疑难疾病，逐渐提高他们辨证思维与诊治疾病的能力，为他们提供良好的成长空间和锻炼平台。

3注重专科技能培养。

专科技能培养是中医专科医师培养的宗旨，包括基本技能培养和临床技能培养两部分。

3.1基本技能培养。针灸科的基本技能包括普通针刺、穴位定位、常见病的诊治。我们通过每个月第一周的入科培训考察他们的.基本功，使专科医师熟练运用本学科的中医理论，掌握针灸科常见病的诊治，明确针灸科各种诊疗技术操作和部分疑难病症的诊断、鉴别诊断及常规处理。

3.2临床能力技能培养。我们科室包含两个病区，床位110多张，可收治的病种多样，既有中风病、面瘫病、周围神经病、颈椎病、腰痛、关节痛等常见病，也包括运动神经元病、脊髓炎、多发性硬化、脊髓空洞症、带状疱疹神经痛等疑难杂病，有助于专科医师掌握常见病和疑难病的诊治。同时，要求指导老师和专科医师必须参加科室每周的疑难病例讨论，提前围绕讨论的重点难点准备理论材料，通过讨论的方式促进他们将机械的理论联系临床实际，培养他们独立思考、分析、诊断的临能力。此外，我们也要求每个针灸科专科医师必须参与其他相关科室的轮训，掌握相关学科的临床常见病和处理，熟练掌握心肺复苏、突发性疾病院前急救等技术，使我们针灸科的专科医师成为“一专多能”的中医专科人才。

4注重考核。

考核内容包括日常考核、出科考核。日常考核主要对中医专科医师日常的医德医风、出勤情况、工作态度、医疗文书书写、医疗业务水平、带教工作等进行综合考评。而出科考试则采用我院网络科及教育科为中医专科医师所专门研发的电脑系统进行[1]，包括病案书写、体格检查及临床操作考核等内容，考察其对专业基础知识、中医基础知识、病例分析、中药方歌等方面的掌握情况。每年由医院基地继续教育处组织的年度考核[2]，以考促学，以考促教。轮训结束后，要进行专业综合知识考试，考试通过后颁发证书。

5注重临床带教能力。

临床带教能力是每个专科医师必不可少的技能之一。我们让中医专科医师承担一定的临床带教任务，每周承担至少2次教学查房与1次小讲课，既能让他们对所学知识进行复习、总结、整理，又锻炼了他们的沟通表达力和语言组织力，为他们创造积极的学习环境，保证中医专科医师的全面发展。

6注重科研能力的培养。

在临床科研方面，我们要求中医专科医师掌握科研的基本方法、学习如何选题，安排他们参加医院举办的申报科研课题会及科研专家讲座，了解本专业国内外最新研究，拓宽科研思路，激发创新思维，提高论文及课题的撰写能力。同时，让他们参与科室医生的课题研究，学习课题申报、实施的过程，鼓励专科医师积极向指导老师学习，结合临床实践，提高科研能力。虽然，我们在培养中医专科医师方面虽然取得了一定的成绩，但仍需不断努力，争取让中医针灸科专科医师培训更加科学化、规范化。在中医专科医师的日常培训过程中，我们应注重开展多项临床技能培训，让专科医师在培训阶段多动手、多操作，尽快提高各项临床能力。

针灸科住院病历范文范本篇七

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。体格检查t37℃p92次/分r20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。

颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，duroziez氏征（-）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。

脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。实验室检查：血分析：wbc,gran%。

胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之。

针灸科住院病历范文范本篇八

xx年优质护理服务工作总结为了切实落实xxx开展的“优质护理服务示范工程”活动，在院领导、护理部等的精心指导下、科主任的支持及帮助下，针灸科于今年5月成功申请成为“优质护理服务”示范病区，开展优质护理服务，现将总结如下：

先后组织学习了《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、xxx及医院《优质护理服务示范工程活动实施方案》及《护士礼仪、用语规范》，并在科内进行了抽问及考试，科室根据医院《活动方案》制定了《针灸科优质护理服务活动方案》。对照标准，查找不足并进行了积极的整改。

为了给患者提供全程优质护理服务，针灸科在护理部的指导下实行apn排班模式，在兼顾临床需要和护士意愿的情况下实行弹性排班，减少了交接班次数，实施责任分组包干制，协助医师实施诊疗计划，密切观察病情，及时与医师沟通，组长为高年资护师担任，组长根据患者病情、护理难度和技术要求对护士进行了合理分工，分层级管理，体现了能级，成员间有明确分工、合作，护士长经常督查护理人员对各项护理工作的执行情况。

为了充分调动全体护理人员的积极性，科室质控组成员讨论修订了绩效工资量化分配方案，提高了各班岗位系数，根据考核方案中护理工作量、护理质量、患者满意度等要素对护理人员进行综合考核，使护理人员积极性有所提高，服务更加主动、热情。

在医院的大力支持下，改善了病人住院环境，在治疗区提供推拿毛巾及温馨提示等，使病人住院像在家一样舒适方便。在厕所及过道安装扶手，放置防跌倒等警示标示，保障住院病人安全。

结合专科特点，继续实施了表格式护理文写，医生有的记录护理人员不再书写，把时间还给了护理人员，把护理人员还给了病人，增加了为病人床旁服务及交流的时间，减少了病人的呼唤次数，及时了解并满足病人的所需，解决病人存在的各种护理问题。病人对自己所患疾病及检查的相关知识更加了解，更加配合治疗。

针灸科护理人员深知医疗质量安全的重要性，努力加强护理安全工作，抢救药械做到了“四定、三无、二及时、一专”，抢救药械完好率达100%。对所有病人佩戴腕带以及病房潜在的安全隐患进行标识、张贴、口头宣传、交待各种注意事项，从而杜绝了各种不必要的安全隐患及医疗纠纷的发生。科室质控组成员每周进行一次质控检查，每周进行一次护理质量周讲评，每周护士长同科主任查房一次，积极做好医护沟通。每月开展护理质量持续改进活动，对科室护理存在的问题重点整改。在病人较多的时候，中午增加一个辅助班，缓解护理人员工作压力，避免工作忙乱，及时满足病人需要。

加强了基础知识及专科知识培训以及沟通技巧的培训，规范操作行为，每月进行了操作考试和业务讲座，使护理人员的理论水平和操作技术水平得到进一步的提高，核心制度得到有效落实。

开展优质护理服务活动以来，科室每月对活动情况进行小结，查找活动中存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。每月召开一次工休会，对患者及家属广泛征求意见建议，了解患者的感受，及时解答，加强与患者的沟通。科室对质量好、服务好的护理人员给予表扬和奖励，对服务遭到投诉的及时查处并积极整改，不断的改进了工作，护士长坚持每天数次不定期巡视病房，了解病人的需要，意见及建议，及时改进工作。

短短大半年时间，针灸科在护理部的精心指导下，不懈努力，优质护理服务工作取得了显著成效。把开展优质服务作为提高护理质量，改善患者体验，提升医院整体水平为突破口，护理人员的服务意识明显增强，护理质量不断提高，病人满意度提高，护患关系和谐。

存在的不足：

（1）低年资护理人员的沟通技能不足。

（2）部分工作人员观念未完全转变，未做到主动服务及感动服务。

（3）治疗区环境有待改善。

原因分析：

（1）对低年资护理人员的沟通技能培训力度不够。

（2）部分工作人员对此活动认识不够。

（3）房屋设备陈旧。

整改措施：

（1）加强低年资护理人员沟通技能培训，努力提高沟通交流的能力和解决问题的能力。

（2）加强思想教育，转变观念，把被动服务变为主动服务、提高患者的满意度，提高患者的住院体验。

（3）尽可能改善现有的住院环境，为患者提高一个舒适的住院环境。

针灸科。

针灸科住院病历范文范本篇九

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。：

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。：

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。：

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。：

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。：

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。：

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

针灸科住院病历范文范本篇十

20xx年已经过去，回顾这半年，取得了很大进步，但也有不少缺点，现总结如下：

一年来，我坚持认真学习马列主义、##思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想并在实际工作中，以“八荣八耻”的荣辱观来指导自己的日常行为。近期，又在院党总支的领导下，学习了党的xx大报告，深刻领会其内涵，并已提交了学习心得。

我知道，要做一名合格的急诊科医生，就一定要树立坚定的社会主义、共产主义信念，始终保持政治上的清醒和坚定。只有在前进的道路上始终保持清醒的头脑、科学的认识、坚定的信念，才能经受住各种困难和风险的考验。我始终把对共产主义事业的忠诚同坚决贯彻执行党的基本路线和各项方针政策统一于建设有中国特色社会主义的实践之中，坚定地站在改革开放和现代化建设的前列，解放思想，更新观念，勇于开拓，大胆创新，积极认真地、保质保量地完成党交给我的各项工作任务。我始终牢记自己的入党誓言，时刻提醒自己要矢志不移、孜孜不倦地为党工作，以实际行动表明自己的入党要求是真诚的，对党的事业是忠诚的。在这一点上，我自己从来不敢有丝毫松懈和马虎，始终坚持从一点一滴的小事做起，以实际行动争取早日入党，并为党的事业作出实际贡献，不断提高自己的思想觉悟，努力做一名合格的急诊科医生。

在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过学习查看订阅的业务杂志及书刊，学习有关卫生知识，即时写下了相关的读书笔记，丰富了自己的理论知识。通过各种培训和业务专业讲座，并多次参加医院组织的，新的医疗知识和医疗技术以及相关理论，从而开阔了视野，扩大了知识面。已能独立完成诊治过程，并能处理相关并发症，以及从病人就诊、住院至出院期间的相关病历文书。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，尽可能的避免了差错的发生。

在过去的一年里，我取得了一些成绩，但离组织的要求还有一定差距。一是自身素质需要进一步提高，特别是到新的工作单位后，需要进一步加强学习，增强知识；二是工作的协调能力需要进一步加强。为适应新形势下健康教育工作的需要，我决心在以后的工作中，虚心学习，改进不足，踏实工作，再接再厉，不断提高自身素质，更加扎实地做好各项工作，在平凡的工作岗位上尽自己最大的努力，做最好的自己，不辜负组织对我的期望。

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针灸科住院病历范文范本篇十一

本人向建设局申请审批建房，按有关法律法规规定，如实向建设局提供真实相关材料，严格按有关规定要求进行建设，自觉接受相关部门监管。特作以下承诺：

1、提供与原件相符的房产复印件，材料真实无误。

2、提供与原件相符的土地证复印件或土地批准书。

3、房屋四至清楚无争议，房屋四至签章为房屋真实的四邻关系，四邻签章无遗漏，签章过程中事先有告知，是相邻居民的真实意愿体现。

4、建设方案经四邻同意，建设方案上的签章与四邻关系相符，且不影响房屋周边道路及下水道。

5、建设地点四至范围清楚。申请用地界线与四邻无争议，无乱指界情况。申请审批用地面积与确权面积相符。同意按规划要求退让道路红线。

6、对前后排房屋规划标高存在高差情况，挡墙同意和主房进行统一设计，统一施工，一起验收。保证挡墙与主房间距在60cm内，墙与墙之间用来做排水沟。

7、因建房与四邻引起纠纷，由本人自行协调解决。

8、严格按规划审批的层数、面积、高度、出挑建设，危旧房改造坚决服从规定，层数在2.5层以下，若有违反规划审批情形，本人承诺服从建设部门管理，无条件拆除违章部分建筑。

9、建筑材料堆放服从县城建监察大队管理，建筑垃圾在验收前自行清理赶紧。

以上承诺若有不实之处，建设局一旦发现，本人同意按有关规定无条件撤销已审批的用地规划许可证和工程规划许可证。若已进行建设，造成纠纷，此建筑物愿意按违章建筑进行处理，造成损失由本人承担，县城建监察大队有权不予房屋竣工验收。

本承诺书一式三份，建设局一份，县城建监察大队一份，承诺人一份。

承诺人：

xx年xx月xx日。

针灸科住院病历范文范本篇十二

中医美容学是一门在中医理论和有中国特色的人体美学理论指导下，研究损容性疾病的防治和损容性生理缺陷的掩饰和矫正，以达到防病健身、延年驻颜、维护和创塑人体神形之美为主要目的的专门学科。中医美容注重整体，将容颜与脏腑、经络、气血紧密连结，中药内服、外敷、针灸、推拿、气功及食疗等手段均体现出动中求美的观点，使精气畅通，并且简便易行、安全可靠，作用广泛而持久。

大成三效疗法集中国传统医学外治疗法刮痧、脐疗、艾灸三者有机结合、综合与创新，是既适合于“家庭医学、大众医学、人人医学”的医疗保健方法，又适合于社区保健、诊所和卫生院增项服务的一种特色疗法。

针灸学是一门古老而神奇的科学，早在公元6世纪，针灸学术便开始传播到国外，目前在亚洲、西欧、东欧、拉美等已经有120余个国家和地区应用针灸学为本国人民治病，针灸治疗有效的病种达307种，效果显著的有100多种，19xx年，世界针灸联合会在北京正式成立，针灸作为世界通行医学的地位在世界医林中得以确立。

拔罐疗法，或称吸筒疗法，古称“角法”。古代用于拔罐的器具有牛角杯、陶罐等。罐的种类很多，现代常用的有玻璃罐、竹罐、真空罐等。拔罐的方法也很多，有火罐法、水罐法和抽气罐法三种。拔罐法的临床应用方面有单罐和多罐、闪罐、留罐、走罐、针罐、刺络拔罐。

…………余下全文。

针灸科住院病历范文范本篇十三

迁入户口介绍信（存根）。

编号：

派出所：

兹有我单位员工 等人现住我辖区。

—请见信给予办。

理户口手续为盼。

附人员：

注：

1、理顺户口需持小户口本、血型、16周岁以上人员的一寸黑白大头照片2张。

2、毕业生落户需持户口迁移证、报到证（原件、复印件）、身高。

迁入户口介绍信。

编号：

派出所：

兹有我单位员工 等人现住我辖区 —请见信给予办理户口手。

续为盼。

附人员：

注：

1、理顺户口需持小户口本、血型、16周岁以上人员的一寸黑白大头照片2张。

介绍信。

xxx派出所：

兹有我公司职工xxx与忻州市忻府区新建南路xxx（初婚）于x月xx日结婚，于20x月xx日生一男孩，取名为xxx，系第一胎，现申请给儿子xxx上户，请给予办理上户手续为盼。

特此介绍。

xxx有限责任公司。

针灸科住院病历范文范本篇十四

寒流一来，外面天寒地冻，连坚强的大树碧绿的外衣也掉满地。我非常怕冷，只要天气一变，我就翻箱倒柜找起毛衣大外套，避免一着凉就感冒。感冒既要打针又要吃“苦”不堪言的药品，真是得不偿失！

谁知道，每次病魔都抢先一步，悄悄的攻进我的身体，害得我两个大鼻孔里面的鼻涕，像世界第一维多利亚瀑布般的流出来，怎么关也关不紧的水龙头，还一直打哆嗦，一会儿冷，像到冰天雪地的北极；一会儿热，像到了赤道国家。唉！生病感冒真的好难受！

为了减轻爸妈的负担，我只好乖乖的把苦不堪言的药丸、药水拼命吞、拼命灌，再加上三餐饮食均衡，先不吃甜食，试着把那些在我身体里“开party”的病魔赶走。

随着时间日复一日，病魔逐渐离我的身体越来越远，我变得越来越有精神，渐渐恢复往日的生龙活虎、笑容可掬的模样。生病真的很不好，所以老师总是叮咛我们要多喝水，多运动，不能偏食！大家要加油喔！

文档为doc格式。

针灸科住院病历范文范本篇十五

姓名：xxx职业：工人。

性别：女住址：xx市xx路xx号。

婚姻：已婚可靠程度：可靠。

主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.s.c39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“apc”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’·平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm，触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及sm4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：dm中等度，隆隆样，局限不传导；p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚。

二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：10s/l（400万/mm3），血红蛋白loog/l（log写），白细胞12x103/l（12000/mm3），中性分叶核粒细胞0.60（60%），杆状核粒细胞0.20（20%），血沉：40mm/h，x线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。

病情摘要。

xxx,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检：t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/8.0kpa（98/6omrnhg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，dm中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大。

心功能班级。

2.上呼吸道感染。