工伤委托亲属申请书 工伤家属申请书怎么写(8篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

推荐工伤委托亲属申请书一

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职架子工。于年月日在上海市工程施工时,由于乙方不符合安全操作导致腰部肋骨断裂。后甲方及时送往接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费。

4、本协议自签订时生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

推荐工伤委托亲属申请书二

委托方： (以下称“甲方”)

住所： 邮编：

联系电话：

受托方： (以下称“乙方”)

法定代表人：

住所： 邮编：

联系电话：

甲方委托乙方制作内容，乙方同意接受甲方之委托。经双方协商一致，达成如下协议，以昭共同遵照执行。

一、委托工作内容、数量、质量要求

1、委托工作内容：

乙方接受甲方之委托，自行完成委托制作事项，制作内容、美术风格、规格等，以本合同附件中提供的样本或说明为准。

2、数量要求及质量要求：以甲方制定的验收标准(详见本合同附件)作为乙方全面履行义务的标准。

二、履行期限

1、本合同的履行期限自合同生效的下一个工作日起开始起算，具体履行期限见合同附件。

2、乙方应于履行期限届满前，完成全部委托工作，并应将完成作品以甲方要求的方式全面交付，具体要求详见本合同附件。

3、合同履行期间，乙方应根据甲方制定的完成规划，分阶段完成制作任务。

三、履行地点及方式

1、甲方应于合同生效后，根据项目需求提供双方协商确定的制作所需资料。如订立合同时附件所含内容不足，甲乙双方可以根据需要协商补充。

2、如甲方根据项目需求提供了制作样品或要求，乙方应按照甲方提供的样品或要求，按时按质完成工作。

3、乙方应以自己的设备和技术自行完成全部工作，未经甲方书面同意，不得将委托制作义务转由第三方承担，否则甲方有权解除本合同，并要求乙方承担违约及赔偿责任。

4、乙方为完成委托事项而发生的成本和费用由乙方自行负担。

5、在本合同履行过程中，甲方将根据需要对乙方的工作进度及履行状况进行监督检查，以确保合同的完全履行，乙方应对甲方的检查监督进行配合，并及时提供能够表明其工作进度的数据、成果及其它相关资料。

6、本合同的履行地点为乙方所在地。

四、酬金及付款方式

乙方全面履行本合同并交付成果后，甲方验收并书面确认，在出具确认书后，即履行支付义务。具体支付程序如下：

1、双方协商并在本合同附件中确认酬金金额。

2、结算方式：按补充合同结算方式履行

结算地点：甲方住所地

支付方式：支票及或现金

3、具体结算时间及方式应遵循甲方财务规定。请参见附件

4、合同约定之酬金性质：

本合同约定之酬金系甲方支付给乙方的加工制作费，甲方享有所委托产品及其组件、样

5、税费及发票问题：

甲乙双方协商确定的酬金，系属甲方同意支付给乙方的所有款项，乙方应按甲方要求按时提供与合同项目相应的等额有效的正规发票。

五、委托制作作品之权利保护

1、甲方委托乙方制作的产品及其组件、样品或相关数据，无论是否完成，其著作权和其它知识产权均属于甲方所有，包括发表权、署名权、修改权、保护作品完整权、使用权和获得报酬权，即以复制、表演、播放、展览、发行、摄制电影、电视、录像或者改编、翻译、注释、编辑等方式使用作品的权利;以及许可他人以上述方式使用作品，并由此获得报酬的权利。与作品相关的知识产权包括但不限于商标权、相关专利权、专利申请权、包装设计、程序、音像、图文绘制、软件著作权等权益。

2、甲方为本合同之目的提供给乙方使用的任何样品、说明、组件或数据，其著作权和其它知识产权亦属于甲方所有。未经甲方书面许可，乙方不得自行或许可他人为任何形式的利用，否则为侵权。

3、本合同履行结束后，甲方为合同之目的交付与乙方的所有图片、文稿、草图、样品、等以有形形态或无形形态呈现的所有组件，乙方都不能擅自复制(经甲方书面授权的除外)，否则为侵权。

4、在洽谈及合作过程中，乙方对所知悉的甲方的商业秘密承担保密义务，不得擅自散播或转述于第三人。

5、乙方提供无瑕疵保证如下：在承揽甲方委托制作过程中，乙方对提供给甲方的各类作品拥有全部合法版权或者对相关作品版权拥有合法的处置权(包括但不限于授权他人使用、编辑、修改的全部著作权利)。乙方应按甲方要求出示该授权/许可文件的原件。上述作品版权包括且不限于作品的各项著作权利、词曲权利、文字著作权利、录音录像者权利、表演者权利、其他邻接权利，以及该作品的一切相关权利或授权。甲方就委托作品的使用无须另行取得任何第三人的同意，并且无须另行向任何第三方支付任何费用(如果有任何费用，由乙方承担)。

6、若乙方因违反上述保证义务，侵犯第三人权益，而所产生的一切法律纠纷由乙方自行负责。在合作过程中因乙方提供的作品侵害第三方权益而产生的赔偿，全部由乙方独自承担，与甲方无关。对于乙方提供的作品的著作权纠纷而给甲方造成的损失，由乙方负责承担。损失包括且不限于直接损失、对第三方权利人的赔偿金、行政主管部门的罚款、刑事罚金以及为处理相关纠纷甲方所支出的各项费用(包括但不限于律师费、交通差旅费、调查取证费等)。同时甲方有权自行与第三方权利人就乙方提供的作品的著作权纠纷达成和解，相关和解款和其他费用甲方有权从应支付给乙方的委托制作费中优先扣除。

六、同业代工禁止

乙方接受委托后，在合同有效期内，不得再接受第三人的委托或自行制作与该项目涉及的作品相同或相近似的产品，以免使甲方创意或权益受到损害。

七、产品验收

乙方按要求全面履行加工制作义务后，由甲方验收，经甲方验收合格后，出具书面验收凭证，作为乙方要求甲方支付酬金的凭据(具体验收程序及标准，详见合同附件)。

八、权利担保条款

甲乙双方均保证不致因履行本合同而侵犯他人的知识产权或其它合法权益。因违反上述约定给对方或第三人造成损害的，由侵权人自行承担赔偿责任。

九、保密义务

1、对于甲乙双方的合作关系及合作内容，乙方负有保密义务，未经甲方书面许可，不得为任何目的泄露于第三人知晓。

2、乙方保证乙方及其员工(包括现在在职或离职者)对本合同约定的事项负有保密义务，非经甲方书面同意，不得以任何目的及理由泄露于第三人，亦不得超出本合同目的之使用。

3、乙方违反本规定者，应赔偿甲方因此所受之损害，乙方的员工违反本规定者，视同乙方公司违约，乙方应承担违约责任。

十、违约及赔偿责任

1、乙方如有下列违约行为，应承担相应的违约责任、不能要求甲方履行相应给付义务，因乙方违约造成甲方其它损失的，并应赔偿：

(1)乙方未按照合同约定时间交付成果。

(2)乙方交付的成果不符合合同要求。

2、乙方有下列违约行为，应支付甲方相当于本合同规定的总价款数额的违约金，此外还应对因违约给甲方造成的损失进行赔偿，其损失包括甲方的直接损失和间接损失：

(1)乙方违反保密义务。

(2)乙方侵犯本合同第五条规定之甲方权益，或违反第六条规定之同业代工禁止义务。

3、甲方若违反本合同第四条第3项之规定﹐逾期向乙方支付酬金，须按同期银行贷款利率向乙方支付违约金。

十一、合同解除

在履约过程中，如出现下列情况，甲方有权终止本合同：

(1)不可抗力，且对履约造成根本影响。

(2)乙方未能按照甲方制定的进度履行合同，经甲方催告后在合理期限内仍未履行。

(3)乙方迟延履行或有其它违约行为，致使甲方不能实现合同目的。

(4)乙方完成工作的质量不符合合同要求。

(5)法律规定的其它情形。

出现上述情形，甲方终止合同后，有权要求乙方承担相应的违约及赔偿责任，但前述第(1)项除外。

十二、未尽事宜之处理

本合同如有未尽事宜，依照《中华人民共和国合同法》或其它相关法律之规定处理。本合同订立后，双方可依据需要，协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

十三、隐含关系排除

1、甲乙双方的关系，系由本合同项目产生的委托制作关系，并不产生除此以外的任何代理、授权、合作、联营、隶属、合伙等关系。

2、乙方与甲方并不因本合同的履行而构成劳动关系，在本合同履行期间所产生的所有社会保险(含养老保险，医疗保险，失业保险，工伤生育保险等四金)均由乙方自己承担。

十四、争议的解决及管辖权

双方如因本合同有关事项发生争执，应先友好协商解决;如因协商不成，任何一方均可向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十五、合同书分存

本合同自双方签章之日起成立并生效。

合同一式二份，由双方各执一份留存。

十六、附件系本合同的组成部份，与本合同具有相同的法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐工伤委托亲属申请书三

甲方：

乙方：

身份证号：

乙方父亲：

身份证号：乙方母亲：王某某身份证号：乙方于______年____月____日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。

双方均认可该次事故为工伤。

为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金 元。

该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的xx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。

乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借元(出院时退回元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。

其他医疗费用已在本协议

第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议

第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：

乙方：

(盖章)(签名)

签订日期：______年____月____日______年____月____日

推荐工伤委托亲属申请书四

您好！根据你问的工伤赔偿申请仲裁答辩范文如下

答辩人：_____________有限公司

公司住址：_________________市经济开发区_______________路_______________号，电话：_____________

法定代表人：______________

委托代理人：______________，___________________有限公司________________(担任职务)

被答辩人：______________，女，19__________年1月1日出生，汉族。

住址：_________________省__________县__________乡__________村_____组。

答辩请求

1、请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。

事实与理由

被答辩人_______________于1999年9月1日进入答辩人单位工作。双方最近一次签订劳动合同的时间是20__年3月1日，期限为5年，即20__年3月1日至20__年2月29日。

被答辩人于20__年3月18日，向其所在生产部门主管请假，期限为一个月，即20__年3月16日至20__年4月17日。请假期限到期后，被答辩人未到答辩人单位上班，或再办理请假手续，一直到同年12月23日，被答辩人才再次出现在答辩人单位，声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的治疗和病休证明资料，被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明，被答辩人不但不去补齐相关证明，还到答辩人生产车间无理大肆吵闹，已严重影响到了答辩人的正常生产，也造成了部分损失。

由于20__年3月19日起至20__年12月23日这段时间，答辩人四处找寻也没有找到被答辩人，使被答辩人的工资无法支付。被答辩人于20__年12月23日来答辩人单位后，答辩人要求向被答辩人支付上述工资，也被被答辩人严词拒绝。

被答辩人的社会保险，由答辩人一直缴纳至今，并未中断。并且答辩人至今为止，从未向被答辩人口头通知，或者书面通知，或者暗示，要与被答辩人解除劳动合同。

综上所述，答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除，被答辩人的申诉事实纯属捏造，子虚乌有。请求贵委依法仲裁，予以驳回。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

答辩人：_____________有限公司

20__年2月4日

推荐工伤委托亲属申请书五

工伤赔偿协议书甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

推荐工伤委托亲属申请书六

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

推荐工伤委托亲属申请书七

尊敬的领导：

您好！

依照公司规定，我向您递交了这封辞职申请书。

我在这家公司已经有4年之久，在这段时间，可以说工作还算愉快，与公司领导及同事相处也很融洽，原本以为可以安安稳稳再工作几年。谁知，上个月在工作期间发生了意外，被工地上掉落下来的砖块砸伤并造成右手严重骨折。

在医院治疗了近一个月，然而出院那天被告知医药费还未支付，这让我很诧异。员工受工伤，治疗费不是应该由公司支付吗？我气恼地找到了您与您理论，最后您代表公司答应了支付医疗费。可是要求我辞职，这让我很是气愤。我向律师咨询了，公司无权在员工工伤后要求其辞职，但是既然公司要求我这样做，我如果继续待下去也没意思。所以我写了这封辞职信。但是务必请公司依照《工伤保险条例》给予我相应的赔偿。否则我将用法律来捍卫自己的权益。

最后，祝您和各位同事工作顺利。

此致

敬礼！

申请人：xxx

申请日期：x年x月x日

推荐工伤委托亲属申请书八

甲方：__________________有限公司

乙方： ______

丙方： ______ 年 月 日，甲方派遣______(系 班组员工)到________________________工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计 元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于 年 月 日解除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币 元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币 元。余款(人民币 元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号: 。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。 八、双方无其他任何争议。丙方______(系 班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

甲方：__________________ 乙方：__________________ 丙方：__________________

日期：__________________ 日期：__________________ 日期：__________________

附：______身份证 复印件