医疗理赔申请书填写范本 医疗理赔申请书怎么填写(九篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

关于医疗理赔申请书填写范本一

⑴ 围绕目标，落实，狠抓本职工作

截止20xx年12月31日，95585专线岗共受理各类报案件，较上年同期增长%;其中：机动车辆险件(交强险件，商业险件)、意外险件、企财险件、公众责任险件、雇主责任险件、货运险件、家财险件、校园方责任险件、产品质量保证保险件、医疗责任保险件、承运人责任险件、建工险件，其中，委托外地件、代勘件、投诉件 、电话回访件，客户满意度达。第一现场调派率%。

查勘定损岗共处理案件件，较上年同期增长%;其中：机动车辆险件，较上年同期增长%，人险件，企财险件，货运险件，责任险件，家财险件。

理算岗共理算各类赔案件，较上年同期增长%，注销件、拒赔件;其中机动车辆现场赔案件、金额xx万元，件数占总赔案件数的%;预付赔案件xx万元;诉讼赔案件，起诉金额xx万元，整体结案率为%。

针对伤人案件，我部特聘请了专业医师对机动车伤人赔案和各类人险、责任险赔案中医疗费用进行审核，截止20xx年12月31日，已审核各类赔案件、金额为xx万元，剔除金额占医疗费用赔款金额的%。

⑵ 以新的考核办法指导工作，规范经营，提升管理水平，突出业务重点

20xx年，我们加大了对各环节工作的改革力度，通过改革本部门内各岗位人员的工资核算管理办法，即将本部门内所有员工的收入分拆成基本工资与绩效工资两个部分，施行绩效工资与个人实际工作质量相挂钩的考核办法，依据工作质量对绩效工资进行核定、发放，进而实现工资由统一的岗位工资向多劳多得、少劳少得、按劳取筹的科学转化，通过一系列的举措，切实加大了对现场赔付案件的推行力度，加快了案件在各环节的流转速度，提高了保险理赔服务的质量，进而使中华保险品牌特色服务进一步得到了社会的认可，优质、快捷的理赔服务赢得了客户的信赖。

⑶ 以“比、学、赶、帮、超“为口号，提升岗位人员业务技能水平，组建一支高素质的理赔队伍

在过去的一年里，我们不断加大对本部门各岗位人员培训的投入力度，20xx年19月份，我部门共组织各类培训、岗位技能考核及业务知识交流活动10余场次，并邀请专业人员进行授课，讲授保险公估知识、理赔业务技巧;调派员工参加社会及公司内部组织的各类培训;在二零二厂华源汽车行针对特定事故车组织查勘定损人员进行查勘技能大赛;赴兄弟中支公司参观学习、进行业务交流;通过组织、举办形式多样的活动，切实提高了部门内广大员工的业务技能和工作水平。

⑷ 加大硬件投入力度，为客户提供优质、快捷的理赔服务

20xx年1月，ebao车险理赔系统正式上线使用，为适应工作发展的需要，理赔部及时的为每组查勘人员配备了笔记本电脑，并以组为单位增配了数码照相机，从而使每一个查勘组都能够拥有一台笔记本电脑、两部数码照相机，与此同时，理赔部还在每一辆查勘车上加装了gps定位系统，进而使专线人员可以更直观的掌握xx市区及周边地区的交通状况以及部门查勘车辆所处位置与使用情况，使现场调派更加合理，避免了“误派“、“错派“，提高了调派的质量，进而保证了较高的第一现场查勘率。强大的硬件投入，先进的车险理赔系统，为中华保险特色理赔服务健康、有序的发展奠定了坚实的基础。

⑸ 加大对保险骗赔案件的查处力度，切实做到 “不惜赔、不滥赔“

20xx年，中华保险中心支公司加大“打假、防骗、反保险欺诈“工作力度，取得了明显的成效。截至20xx年12月31日，我部门与有关部门密切配合，共查处保险骗赔案件件，为公司避免经济损失万余元，切实做到了不惜赔、不滥赔，有效地维护了我公司的权益，同时对居心不良者也起到了警示的作用。

⑹ 发送温馨短信，为客户提供人文关怀

每遇雨、雪天气，机动车辆肇事率增高，我部利用专线信息平台向客户手机发送温馨短信，提醒客户雨、雪天气小心驾驶、稳驾慢行，此举不但能有效地降低出险率，也能充分体现出中华保险的无时无刻无微不至的人文关怀。

通过一年来的努力，中华保险品牌得到了社会各界的广泛认可，优质、快捷的理赔服务赢得了客户的信赖。但是，在工作中，我们仍然发现了不少的问题与不足，如保险赔付率仍然偏高，处理保险拒赔案件欠缺方式、方法等等，因此，全面提高理赔质量和理赔管理水平，仍是我们未来一段时间内的工作重点，在工作中，我们要进一步加强车险查勘、定损、报价、核赔、医疗审核等关键环节的工作，做到有目标、有措施、有激励，不断提高保险理赔质量与效率。因此，我们要切实做到：

⑴ 95585专线接报案时间控制在每案3分钟以内，回访率力争达到95%;查勘定损岗现场到位率力争达到100%，超时限交案率力争控制在10%以内;报价岗自报车型控制1天以内，分公司报车型与分公司协调尽量控制在2天以内;理算岗件数结案率和金额结案率力争达到85%。

20xx年，我们将继续加大对现场赔付案件考核力度，扩大影响，造出声势，在xx市场树立中华保险理赔服务特色。

⑵ 控制好车损险定损质量，确保车险赔付率明显下降。因此我们要提高第一现场查勘率，挤压车损险赔案中的水分，切实有效地实施定损复查和核损，加强对查勘、定损工作的监督和把关。

⑶ 加强理赔队伍建设，严格执行纪律，全面细心接报案，及时出现场，准确报价，热情服务，合理理算赔付。进一步完善案件快速理赔办法，在坚持主动、迅速、准确、合理的原则下，保证案件处理的简化、便捷、快速，突出中华保险特色。建立健全维修、救援、配件为主的服务网络，本着互利互惠、控制风险的原则，考核签定合作协议的汽车修理合作单位。加强查勘定损队伍建设，提前一步储备人员，不让查勘定损拖业务发展的后腿。

随着业务规模不断作大，我们要进一步提高全体理赔工作人员的业务技能，加强理赔人员的监督考核力度，提高理赔人员的工作效率规范理赔人员的言行，杜绝吃、拿、卡、要等有损公司形象利益的行为，要求查勘人员要作到车辆洁净、衣着整洁、言语文明、不卑不亢、耐心细致、服务高效，以崭新的面貌应对客户，教育每一个理赔人员在做理赔服务的同时，要做中华保险的宣传员。

⑷ 20xx年，我们在保证第一现场到位率的前提下，进一步提高第一现场报案率，加大无现场自述案核查案发现场的力度，以减少假骗赔案的发生。我部出台拒赔案件奖励办法，调动全员工作积极性，进一步降低赔付率，增大利润空间，重点加强非车险和重大疑难案件的调查工作，抽调专业组进行非车险查勘和疑难案件的调查。

⑸ 加强报价管理，做好价格本地化工作，挤压汽车配件和修理价格中的水分，切实做到同一车型，统一报价金额。

⑹ 加强伤人案件赔偿的审核。

⑺ 积极防范保险欺诈，做好疑难赔案调查处理工作。

⑻ 规范未决赔案管理，严格执行总分公司未决赔案管理的各项规定，规范未决赔案的处理原则和操作流程，提高未决赔案的估损准确性，尽量杜绝未决赔案零估损情况的发生。

⑼ 加强内部信息反馈。理赔环节中发现的问题要及时向承保部反馈，以促进公司承保风险控制，监督承保制度的执行，从源头上遏制赔付率的上升势头，协调好业务发展和理赔管控的关系。

⑽ 加强对保险理赔工作的管控与监督。我们将面向中华保险中心支公司机关各部门及下设各支公司收集在我部门从事保险理赔服务、管理过程中发现的问题及指导性的意见和建议，并对有帮助性的意见和建议予以采纳，进而对保险理赔服务、管理工作进行整改，全面提高保险理赔服务、管理质量与效率。

在接下来的时间里，我部门将以提高客户满意度为宗旨，以维护公司利益为目标，着力提高保险理赔质量与效率，提升中华保险的社会美誉度，树立中华保险品牌，展示中华保险的服务优势，力争通过服务促进效益，为把我公司建成为一流现代保险企业做出应有的贡献。

关于医疗理赔申请书填写范本二

甲方(供方)：

需方(乙方)：

收 货 单 位：

甲、乙双方本着平等互利、协商一致的原则，根据《中华人民共和国合同法》及有关医疗器械销售的规定(附件一、二)，达成如下条款，以期双方信守执行。

一、产品名称、型号、数量、配置、备注

二、产品的质量要求和技术标准

1、甲方确保其提供的产品及零配件是全新且未给使用的，并符合国家有关标准、制造厂家标准及合同要求。

2、甲方确保上述产品符合国家检验标准，并具有有关质检部门出具的产品检验合格证明。

3、因产品质量问题发生争议的，由甲、乙双方共同委托的具有鉴定资质的技术单位进行质量鉴定。该鉴定结论是终局的，甲乙双方应当接受。若产品经鉴定确有质量问题的，则乙方有权向甲方提出退换和索赔。

三、产品的运输

1、甲方按照乙方的书面指示(附件三)发货并承担运费。

2、甲方在收到乙方支付的全额款项后的15个工作日内，办理完毕发货手续。并将发货凭证传真给乙方。

3、甲方应在接到乙方书面到货通知后3个工作日内安排工程师到达指定地点。

4、甲方随同产品一并提供如下文件：操作手册、使用说明书、卫生部卫生行政许可批件、医疗器械注册证及附表、工作记录单、培训资料、合格证明。

5、若乙方在甲方办理完毕发货手续后，变更产品的送货地点、时间或收货人的，则因此发生的全部费用均由乙方承担。

四、产品的安装、调试及人员培训

1、甲方工程师应在首次装机前核对产品编码与产品约定实际使用人是否一致。若不相符，则甲方工程师有权不予安装、调试以及进行人员培训。因此导致的一切损失均由乙方承担。

2、上述信息经核实一致的，则甲方的工程师应在三个工作日内完成产品的安装调试，并确保产品能够正常投入使用。

3、甲方工程师在完成产品安装调试后，免费负责对相关人员进行安装、调试和操作的培训，时间为连续的三天。

4、若甲方工程师到达指定现场后，因甲方原因造成无法进行安装、调试和人员培训的，由甲方承担全部费用，直至产品安装调试及人员培训完成。

5、若甲方工程师到达指定现场后，非因甲方原因造成得无法进行安装、调试和人员培训的，自甲方工程师到达指定现场的第四日起，由乙方按每日500元的标准向甲方交付违约金。乙方拒不支付的，甲方有权停止对产品的安装、调试及人员培训。

五、验收时间及标准

1、甲方与乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)应在产品安装调试培训完成时，共同对产品进行检查验收。乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)无正当理由拒不到场验收的，视为甲方提供的产品符合本合同的约定。

2、若产品存在型号、数量或技术问题的，甲方应在十五个工作日内，按照本合同的约定，采取补足或者更换的处理措施，并承担由此发生的一切费用。

3、甲与乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)双方根据原厂家质量标准(符合国家检验标准)进行验收。验收合格后，双方应在《验收合格单》上签字确认。

六、保修期限及费用承担

1、甲方对产品的整机保修期为壹年,射频源保修二年，真空泵保修二年或1200锅(以先到为准)，自甲方与乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)验收合格之日起计算。同时，甲方在保修期内免费更换零配件和设备升级服务。

2、产品验收合格后，甲方直接对产品的实际使用方承担保修责任，以确保产品性能的可靠稳定。

七、售后服务及响应时间

1、甲方承担产品的售后服务责任。

2、甲方售后服务中心的工作时间为：为全天24小时;统一服务电话为：4008866033。

3、甲方应在故障接报2小时内安排专业技术人员对故障进行电话处置。如2小时内无法通过电话解决的，则甲方应在此后的24小时内安排专业技术人员到达现场提供服务。

4、上述服务费用在壹年保修期内的，由甲方承担;超出壹年保修期的，由甲方与乙方(或其书面认可的产品实际使用方)另行协商确定。

八、特别约定

1、甲、乙双方对于根据本合同而知悉或获得的对方之商业秘密、未经对方书面许可，不得以任何方式向第三方批露或提供给第三方使用。

2、乙方承诺不向第三方透露甲方的市场情况、营销手段等商业秘密。否则，乙方应向甲方支付伍万元的违约金。若因此造成甲方经济损失的，乙方应承担赔偿责任。

3、乙方对售出的甲方产品必须做好保密工作,不容许非甲方人员的擅自拆卸,严格保护甲方产品归属的知识产权，否则甲方有权利不履行任何售后服务政策，并保留进一步追索权。

4、乙方确保甲方产品的实际使用人为收货单位。若甲方产品未在约定实际使用人，则乙方应将该产品从第三方处追回并向甲方支付壹拾万元的违约金。给甲方造成其他经济损失的，乙方还应承担赔偿责任。

九、不可抗力因素

1、本合同所指“不可抗力”是指“不能预见、不能避免和不能克服的客观情况”。 如地震、水灾、旱灾、战争、政府禁令、罢工等。

2、甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，在取得有关主管机关证明或对方认可以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

十、违约责任

甲、乙双方应当严格履行本协议的条款。任何一方未履行本协议约定的义务而给对方造成损失的，应当承担赔偿责任。

十一、解决合同纠纷的方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

十二、合同生效方式

1、本合同自甲、乙双方签字盖章之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

2、本合同的附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

3、本合同未尽事宜，甲、乙双方可以另行签订补充协议。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

关于医疗理赔申请书填写范本三

案由 关于完善医疗保险制度的建议

提案内容：

x年，我市启动了城居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的并轨运行、实现市级医疗保险联网支付，进一步提高了医疗保障水平、切实方便了群众看病就医。但我们也看到存在职工医疗保险资金沉定过多、预算管理粗放、支付方式老旧、新农合保障水平低、有穿底风险等问题。建议政府管理部门进一步完善医疗保险制度建设。

一、 提高筹资水平。

在逐年提高新农合筹资水平的基础上，抓住并轨管理的有利时期，逐步统一城乡居民医保筹资标准，鼓励有条件的地区、农村居民优先进入城镇居民医疗保险。

二、 强化医保支付管理

创新医保支付方式，建立具有双向调整功能的支付方式，如科学核定单病种支付金额，结余归医院，超额进行客观评估，由资金和医院联合承担;实行按疾病相关组支付;对慢病提高门诊支付比例，减少住院频次;强化对分级诊疗的医保政策支撑。

三、 强化医保资金使用监管

依托信息支撑，强化实时监管;结合医院级别、诊疗范围等，有效控制医保资金支出;对过度医疗、过度检查行为，减少或拒绝医保支付，从而提高医保支付的效率。

关于医疗理赔申请书填写范本四

甲方(需求)： 乙方(供方)：

为了保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、政府采购有关规定以及本次采购项目的相关文件，按照甲方的要求和乙方的承诺，在平等互利、友好协商的基础上达成一致意见，同意签定本合同，共同信守。有关事项约定如下：

二、质量标准：

1、乙方提供符合上述品牌、规格型号、数量要求的合格、正规渠道的全新货物，并符合国家规定的相关标准和要求;

2、所有货物质量应符合国家质检部门及生产厂商的质量要求，乙方必须提供完整的质量合格证、说明书、维修保养手册及其它配套的技术资料。

三、质量保证

1、所有货物参照国家《消费者权益保护法》、《产品质量法》及相关规定执行;

2、乙方所供货物的数量、质量或规格与相关文件要求不符或证实有缺陷，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方必须免费更换有缺陷的全部货物或部件。

四、服务要求

1、项目验收合格后，所有货物实行三包，并执行业相关规定;

2、对每位用户提供优质的售后服务，定期上门维护所供货物。内容包括免费检修、保养、设计、安装，及时掌握其所供货物使用情况，以便进行有效的服务和管理;

3、乙方提供每天8小时的电话服务;货物出现问题乙方需 6 个小时之内赶到现场维修。

4、售后服务联系人： 联 系 电 话：

五、货物安装及运输：乙方负责在年月日前将所有康复理疗及康复医疗设备安装到位，并承担所有设备及材料的运输、装卸、安装。

六、验收方式：乙方安装调试正常后，由甲方组织专家人员进行验收。

七、验收标准：按相关文件要求及本合同规定的货物型号、数量、技术参数、行业标准、厂家质量标准和国家相关标准进行验收。

八、货款支付：甲方对设备安装调试验收合格后，在30个工作日内一次性支付总货款的95%，金额 元，剩余的5%，金额元，半年内一次性付清。

九、履约保证金：乙方的合同保证金在本合同签定后自动全额转为乙方的履约保证金。

十、违约责任：

1、合同签定后，乙方未能按时交货并达到验收标准，须向甲方交纳违约金(违约金=合同总金额×1%×逾期天数)，逾期交货超过30天，则视为乙方单反违约解除合同;

2、在质保期内，乙方未按合同规定履行质量保证或售后服务承诺，则视为乙方违约;

3、违约方承担合同金额5%以内的经济责任。

十一、合同条款的变更甲乙双方在合同执行过程中需要对合同条款进行变更，由甲乙双方共同协商并达成一致意见，报送区财政局、区医疗器械管理中心审定后，再签定补充合同。

十二、解决合同纠纷的方式：协商—调解—仲裁。

十三、其他约定事项： 无 。

十四、甲乙双方按本合同格式签订，具体条款内容可按货物种类、性质、特点进一步约定和具体化。

十五、本合同一式三份经甲方、乙方双方签字盖章之日起生效，均具有同等法律效力。甲方、乙方、卫生局医疗器械监管科各存一份。

关于医疗理赔申请书填写范本五

聘用机构：

受聘人(以下简称乙方)：

受聘岗位：

受聘人的担保人(以下简称丙方)： 身份证号码：

兹有聘用单位(甲方)： 决定聘用乙方(受聘人)： 从事相关工作，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

一、聘用期限：

自20xx年4月25日至20xx年4月24日止，聘期伍年，聘期满前壹月经甲乙双方认可协商后可续签合同。

二、待遇与奖惩

1、聘用期间，甲方对乙方进行相关医疗按摩技术免费培训。

2、乙方在此期间所进行的进修学习由甲方具体安排，并且进修费用由甲方承担。

三、双方的权力与义务：

1、甲方为乙方提供开展工作学习所需的场所、设施及必要的用品。

2、乙方应严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，尤其对必要的加班等工作不得无理拒绝。

3、五年内，未经甲方同意，乙方不得婚嫁，不得擅自离开。

4、乙方不得将甲方的技术资料、病历文件和其他技术信息透露给第三方，否则视为违约并承担相应的法律责任。

四、违约责任：

此合同甲、乙双方应严格执行，如若违约，违约方按国家现行有关规定承担违约责任。

五、合同生效与终止：

1、本合同自三方签字之日起生效。

2、合同终止于聘用期满之日，双方协商愿意续签者，需在期满前壹月内办理。

六、本合同一式三份，甲、乙、丙三方各一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

关于医疗理赔申请书填写范本六

申请人：

性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：

被申请人：

地址：联系电话：

法定代表人：职务：医院院长联系电话：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

________年____月____日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年____月____日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年____月____日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年____月____日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，________年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，________年____月____日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

申请人：_________

日期：_________年____月____日

关于医疗理赔申请书填写范本七

合同编号：京典y_______号

甲方：____________________有限公司(以下简称甲方)

乙方：北京________医药科技有限公司(以下简称乙方)

经甲乙双方协商就__________产品申报医疗器械相关事宜达成如下合同 ：

一、双方约定

1.甲方同意将__________产品的申报工作全权委托北京__________医药科技有限公司办理。

2.在申报过程中双方相互协商、相互协助。

3.乙方为甲方保守秘密，不得将甲方所提供的产品资料泄露他人。

4.在申报期间若实验费、评审费、申报流程及要求等因政策调整，按新政策执行，双方不负任何责任。

二、双方责任

1.甲方向乙方提供申报产品的相关资料{医疗器械生产企业资格证明、产品技术报告、安全风险分析报告、产品性能自测报告、产品使用说明书、产品在生产国(地区)允许生产销售的证明文件(自由销售证明)｝。

2.甲方需向乙方提供送检必备资料(产品说明书和申报企业相关信息和送检样品等)，乙方方可安排送检工作。

3.甲方向乙方提供代理费共计人民币__________万元。

4.乙方负责__________的产品申报、资料整理、相关咨询等全部申报工作。

5.自合同生效日起至__________月内完成申报前的准备工作，并报药监局终审。

6.药监局受理后__________月内取得医疗器械批准证书。

7.如在实验期内发现产品本身存在问题，乙方应及时通知甲方，讨论解决办法，如需重做实验，其费用将由甲方承担。

三、经费支付方式

1.自合同生效日起3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。

2.取得药监局受理通知书后3日内，甲方将评审费汇至评审收费通知书上指定的帐号。同时向乙方支付代理费共计人民币________万元。

3.取得药监局颁发的医疗器械批准证书后3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。

4.乙方以书面形式通知甲方，甲方取得通知后3日内，直接向检测机构支付实验费等，乙方并向相关机构索取发票提供给甲方。

5.乙方在确定收到甲方所汇代理费用后出具相应数额收据。

四、违约及其它

1.如因乙方责任致使实验终止或申报失败，乙方将退还甲方所支付的代理费用。

2.如因乙方原因致使甲方申报资料失秘，乙方须向甲方支付保密违约金10万元整人民币。

3.如甲方延迟支付本合同规定的各项款项，将按每日千分之叁(3‰)违约金支付给乙方，若超过30日以上乙方有权终止合同，甲方必须在3日内补足实验费和代理费。

4.如甲方延迟支付产品实验费及评审费等申报产品的所需费用，产品申报周期将按延迟到款周期续延，乙方不付任何责任。

5.如因乙方原因导致申报延期，将按每日千分之叁(3‰)违约金支付给甲方，如超过30日以上甲方将有权终止合同，并要求乙方退还甲方所支付的费用。

6.因政策的改变或不可抗原因致使申报受阻或申报失败，甲乙双方都不承担责任，应视具体情况协商解决。

五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方单位盖章：____________ 乙方单位盖章：____________

甲方代表人签章：__________ 乙方代表人签章：__________

__________年_____月_____日 __________年_____月_____日

关于医疗理赔申请书填写范本八

甲方：沅陵县农村合作医疗管理办公室

乙方：

为确保我县参合农民享受更好的医疗服务，促进农村社会经济及农村卫生事业全面协调发展，按照卫生部颁发的《关于加强新型合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》和《沅陵县新型农村合作医疗实施暂行办法》等有关规定，经乙方申请，甲方审定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称为定点医疗机构)，经双方协商达成以下协议。

第一章 总体要求

第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县新型农村合作医疗的有关法规政策规定。

第二条 甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲乙双方要加强内部管理，提高运行机制，制定相应措施，方便群众就医报帐。

第四条 甲乙双方要健全各种制度、完善所有资料，按时统计、及时报表。

第二章 甲方权力和义务

第五条 甲方具有以下权力权力和义务：

1.监督乙方对新型农村合作医疗有关法规政策规章的落实。

2. 为乙方及时提供新型农村合作医疗计算机网络技术的指导(乙方需交全年补助金额1%的网络使用费)。

3. 为乙方及时提供新型农村合作医疗补偿报帐。

4. 为乙方及时传达相关政策和提供政策咨询。

5. 对乙方不按相关政策执行的行为进行查处,一年内警告三次或以上不改者,或连续两年评审不合格者,甲方有权暂停或申请取消乙方定点医疗机构资格。

第三章 乙方权力和义务

第六条 乙方具有以下权力和义务：

1. 乙方要完善新型农村合作医疗组织机构,健全各项制度，有领导分管有专人负责，资料齐全并收集整理归档。

2.乙方在医院醒目处要悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌(要规范不能太小);设立宣传专栏，定期公示三级医疗补偿情况;设置投诉箱方便群众投诉。

3. 乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人要认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，严防顶替假冒。

4.乙方在诊治病人时要热情和气、因病施治、规范检查、合理用药。严禁放宽入院标准(特别是挂床现象)、多收费、乱开药、滥检查特别是滥用大型昂贵检查(如果需要做大型检查时必须使用告知书),更不得为病人写假病历、填假清单、开假发票。

5.乙方诊治农合门诊病人时要使用规定的统一处方，收治住院的要严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》书写合作医疗病历。对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录。

6. 乙方要把合作医疗住院病人进行统一标识以示区分。

7. 乙方应按要求合理控制医疗费用和住院率

(1) 严格控制自费药品比例，县乡两级自费药品分别控制在10%、5%以内。

(2) 严格控制次均住院天数 按附表进行。

(3) 严格控制次均住院费用 按附表进行。

(4) 严格控制次均床日费用 按附表进行。

(5) 严格控制住院率(按住院率控制方案进行)。

(6) 提高可报比例，省市县乡不能低于80%、85%、90%、97%。

(7) 提高补偿率乡中心卫生院不能低于70.5%，建制乡卫生院不能低于68%，非建制乡卫生院不能低于67%，县人民医院、中医院、南方医院不能低于56%，县第二医院、县博爱医院、康复医院不能低于55%，县妇保院不能低于53%。

8. 严格控制剖宫产率县级医院不能超过35%(抢救中心为45%),乡级医院不能超过30%。没有资质开展剖宫产的严禁行剖宫产。

9. 农村合作医疗补偿必须打印在合作医疗证上,让补偿对象明确补偿金额，并及时补偿、严禁多报少补现象发生。

10. 乙方在补偿时录入数据要准确完整，报账时须带补偿后的医疗证复印件，不能出现总费用和实际发生费用不符现象，补偿资料要齐全。

11. 乙方必须给参合住院病人提供每日住院清单，让病人进行明白消费。

12. 乙方收治参合外伤病人时，必须查明外伤原因，确定是否有责任方，对无法确定是否有责任方的要及时报告给县合管办。

13. 卫生院保证参合合信息录入的质量，要求准确及时，严禁人为改动。

14. 卫生院为辖区内参合病人县外住院代办补偿业务。

15.各定点医疗机构要逐步建立和完善医院管理系统，做好和农合操作系统的对接工作。

16. 乙方必须按时参加甲方召集的会议和业务培训。

17. 各定医疗机构要制定费用控制方案，组织科室学习并落实。

18. 乙方对甲方处理有权进行申诉。

第四章 违约责任

第七条为了充分明确甲、乙双方责任，更好地落实新型农村合作医疗工作，保证协议按期按约执行，乙方每年要向甲方交纳一定数量的违约金，县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县南方医院为1万元，县妇幼保健院、康复医院为8千元，全县中心卫生院、博爱医院为7千元，建制乡卫生院6千元，非建制卫生院为5千元，定点门诊为3千元。乙方没有违约其违约金转抵下年违约金，违约扣除剩余部冲抵下年违约金并补足规定总额。

第八条 乙方在实施过程中没有健全的组织机构和制度;没有领导分管，没有专人负责，资料不齐、不整理归档，每缺一顶扣违约金20元。

第九条 乙方没有在医院醒目处悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌;没有设立宣传栏和公示栏;没有建立投诉箱方便病人投诉,每缺一项扣违约金20元，不公示或不及时公示发现一次扣违约金100元。

第十条乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人不认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，发现一次扣违约金50元，有假冒或冒名顶替者，发现一例扣违约金500元并追回补偿款项，有意让人顶替按造假论处。

第十一条乙方在诊治病人时态度不好、不因病施治、不规范检查、不合理用药。超出的药品费、检查费原价退还给病人并扣相应数量的违约金。需要大型检查不使用告知书的发现一次扣违约金100元，与诊断不符、与病情无关的医疗费用不补偿并扣相应数额的违约金。开假发票套取农村合作医疗基金的发现后按发票数额的3-5倍扣违约金。挂床发现一例不报销并扣违约金500元(如果医院没有正当理由必须给病人补偿)。

第十二条乙方诊治农合门诊病人不用规定的统一处方，每发现一张扣违约金10元;收治住院的不严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》书写合作医疗病历的，每缺一项扣违约金10元(每份扣完60元为止)，现场检查没有病历的每份扣60元。对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录,不做如实记录的发现一次扣违约金100元。

第十三条 乙方不把合作医疗住院病人统一标识无法区分发现一例扣违约金20元。

第十四条 不严格控制自费药品比例县乡两级在10%、5%以内的，按月每超过1%扣违约金50元。

第十五条县乡定点医疗机构可报比例达不到90%和97%的，每下降1%扣扣总补偿金额2%的违约金。达不到规定的补偿率的每下降1%扣违约金500元(此大项按月计算年终决算)。

第十六条 乙方拒绝为参合病人县外住院代办补偿业务的发现一次扣违约金50元。

第十七条 不严格控制平均住院天数，每超过一天扣违约金200元。

第十八条 不严格控制次均住院费用，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。

第十九条 不严格控制平均住院床日费，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。

第二十条 不严格控制住院率，按住院率控制方案落实。

第二十一条不及时补偿的发现一次扣违约金50元;出现多报少补现象，发现后按资金差额的3-5倍数额扣违约金(县外代办业务参照执行)，补偿资料不齐的每缺一项扣违约金20元。

第二十二条 乙方补偿录入数据不完整，发现一例扣违约金100元，夸月冲红发现1例扣违约金200元。

第二十三条 乙方不给参合住院病人每日清单者，发现一例扣违约金10元。

第二十四条 乙方不按时参加甲方召集的会议和业务培训一次扣违约金100元，不参加一次扣500元。

第二十五条乙方录入信息质量不高、不及时、不准确，每发现一项扣违约金100元,有意篡改信息发现一次扣违约金200元，如果篡改信息量大将根据信息量大小加重处违约金。因卫生院原因未能使相应地方及时启动农合将据情节轻重处违约金1000-5000元。

第二十六条 定点医疗机构未制定费用控制方案的扣违约金500元，并督促制定。

第二十七条 其它未尽事宜双方协商解决，乙方对扣违约金不服可以在甲方通知乙方扣违约金后15日内申请行政复议或直接向人民法院起诉。

第二十八条 本协议有效期自_年 1月1日至_年12月31日止(壹年)。

甲方(法人代表签字) 乙方(法人代表签字)

甲方单位(印) 乙方单位(印)

年 月 日

关于医疗理赔申请书填写范本九

甲方：______________(医疗机构)

乙方：______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：______________年龄：______________性别：______________籍贯：______________住址：______________

身份证号：______________住院号：______________

疾病诊断：______________

治疗结果：______________

二、方共同认定的医疗事故等级：______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：______________元;

2、误工费：______________元;

3、住院伙食补助费：______________元;

4、陪护费：______________元;

5、残疾生活补助费：______________元;

6、残疾用具费：______________元;

7、丧葬费：______________元;

8、被抚养人生活费：______________元;

9、交通费：______________元;

10、住宿费：______________元;

11、精神损害抚慰金：______________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：______________元(不超过2人)

合计：______________元

五、偿款给付时间：______________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：______________

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：______________乙方：______________

代理人：______________代理人：______________

日期：______________日期：______________

见证人：______________

日期：______________

注：具体条款根据不同情况可以增减

以上是医疗事故赔偿调解协议书范本