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2023年交通复核申请书(优质10篇)

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2023年交通复核申请书(优质10篇)
2023-09-22 15:42:30    小编:紫薇儿

无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢?下面是小编帮大家整理的优质范文,仅供参考,大家一起来看看吧。

交通复核申请书篇一

申请人:

复核请求:

请求依法撤销合肥市公安局交通警察支队合公交(包)字(20xx)第33009号交通事故责任认定书。

事实与理由:

20xx年2月26日5时40分左右,被申请人驾驶皖xxx号轻型货车,沿望江路由西向东行驶至创智广场门口时,遇申请人由北向南横过马路,由于车速过快,雨天路滑,被申请人车辆前部碰撞申请人,致使申请人许俊文受伤。

申请人认为:20xx年2月26日5时40分左右,被申请人雨天驾车、车速过快,并且没有尽到最起码的安全注意义务的行为,是造成事故的根本原因,被申请人应承担相应的责任。为此特申请复核,事实及理由如下:

1、xxx驾驶车辆对行人根本没有尽到必要的注意义务。

此次事故发生时现场有路灯照明,而且距离不远有道路指示牌,驾驶员应该有相当的条件和义务注意到道路上的行人,但驾驶车辆的xxx可能因为以为清晨路上没人加上可能一晚的疲劳驾驶、精神恍惚而没有对道路上的行人尽到必要的注意义务,而且在路灯照明良好的情况下,使用强光灯,根本没有考虑到要使远、近光灯以提示他人。

2、xxx没有按照操作规范安全驾驶。

根据受害人被撞击所受到的伤害程度;交通事故车辆痕迹检验记录表记载的肇事车辆的受损程度并结合交通事故车辆技术检验报告以及车辆的相关照片,可以看出车辆前端的翼子板前端变形凹陷,可足以推测事故发生时的车速很快,该行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条"机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定,按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”及第四十七条“机动车行经人行横道时,应当减速行驶;遇行人正在通过人行横道,应当停车让行。机动车行经没有交通信号的道路时,遇行人横过道路,应当避让。”的规定。对此,申请人要求委托交通事故鉴定机构对事发时的车速进行鉴定,以明确xxx对引发事故过错的严重程度。

3、xxx驾驶小型货车经技术检验前照灯远光发光强度不合格,致使雨天未能有很好的观察距离,存在安全隐患,是引发事故的技术因素。

申请人认为影响该起交通事故责任认定的因素还有以下几点:首先,事故发生地点正对着创智广场工地门口,且附近是居民密集区,路两边均是公交站牌,平时人流量较大;其次,道路基本情况并非事故认定书描述:中心绿化隔离,机动车道单向三车道,实为:机动车道单向两车道,马路两边为绿化带,中间绿化带对着路旁公交站牌铺设有较大面积的方砖,平时行人均从此处过马路。考虑到我国道路交通安全法“方便群众”的立法原则,受害人在此次事故中根本未有责任,请求交警支队综合考虑。

在公交站牌附近不仅没有减速,而且车速很快,超出了受害人的安全预测,导致悲剧发生。

在本案中,xxx存有重大过失,受害人即使存有过失也非常微小,所以受害人不应当承担此次事故中的任何责任,而且申请人认为在交通事故的责任认定中应当充分考虑到“以人为本”的执法理念,受害人在全然不知情况下被撞致如此惨重,让其家人感到万分悲痛,交通主管部门应该全面分析事故发生的原因,不能因为受害人微末的过失,就片面的认定受害人承担部分责任,这是不利于规范行车秩序,稳定社会的。

综上所述,合肥市交通警察支队包河大队作出的合公交(包)字(20xx)第33009号交通事故责任认定书由于认定事实不清,没有充分调查,最终导致对当事人责任认定缺乏客观和公正,恳请交警部门对事故重新复核,以准确认定事故责任。

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

交通复核申请书篇二

被申请人:李某、女、57岁,住贵港市港南区桥圩镇某某队,系无牌照轻便两轮摩托车驾驶员。

申请人于20xx年3月24日收到贵港市公安局交通警察支队第n大队【20xx】第110号交通事故认定书,现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。

复核请求:请求依法撤销贵港市公安局交通警察支队第n大队【20xx】第110号交通事故认定书,并重新认定被申请人李某承担事故全部责任,申请人不承担事故责任。

事实与理由:

一、20xx年3月1日16时许,申请人驾驶系桂r100pp中型自卸货车由廷水方向往西乡方向行驶,被申请人李某无证驾驶无牌照轻便两轮摩托车从西乡方向往廷水方向行驶,行至沙廷路和321国道交汇处,因被申请人逆行且操作不当其驾驶的两轮摩托车与申请人驾驶的桂r100pp号中型自卸货车后轮发生擦挂,导致被申请人身体右侧与申请人驾驶的货车右后轮相撞,造成被申请人肋骨骨折和右面部受伤,住院14天,因被申请人的亲属拒绝手术导致被申请人死亡。

事故发生后,申请人依法迅速拨打110报告了情况,并及时将被申请人送往西乡县沙河镇医院包扎后又送往贵港市人民医院治疗。

二、第110号交通事故认定书的认定事实存在如下错误。

1、申请人驾驶的车辆和被申请人驾驶的车辆是相向而行,而交通事故认定书却认定为同向而行。

2、被申请人的受伤的部位均是在身体右侧,如果是同向行驶,被申请人所受的伤只能在身体左侧,不可能在身体右侧。

3、申请人是正常驾驶没有占道,而交通事故认定书却错误的认定申请人“过于靠边占道驾驶”。

4、申请人驾驶的车辆在事故发生的前五天刚在西乡县西镇汽车修配厂进行了保养,其制动性能完全符合安全技术标准,而交通事故认定书却错误的认定申请人驾驶的车辆制动性能不符合安全技术标准。

5、被申请人不是行人,而是无牌照两轮摩托车驾驶员,发生事故时,被申请人驾驶该车与申请人驾驶的车辆相向而行,并不是同向行驶,而交通事故认定书却违背事实的认定被申请人是“推扶轻便两轮摩托车”。

6、被申请人是驾车碰撞在申请人驾驶车辆的后轮上,而不是右前轮,是碰伤,而交通事故认定书却错误的认定为右前轮于摩托车后货架相擦挂,右后轮碾压致伤。

三、第110号交通事故认定书认为申请人负事故的全部责任,被申请人不负责任的结论属于认定事实不清,证据不确实充分,责任划分不公正:

1、《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定:国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后,方可上道路行驶。尚未登记的机动车,需要临时上道路行驶的,应当取得临时通行牌证。

《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条规定:驾驶机动车,应当依法取得机动车驾驶证。

被申请人无证驾驶无牌照的两轮摩托车,违反了上述规定。

2、《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条规定:机动车、非机动车实行右侧通行。

发生事故时被申请人驾驶摩托车行驶在道路左侧,违反了上述规定。

综上,贵港市公安局交通警察支队第n大队作出的【20xx】第110号交通事故认定书对该起事故的事实认定不清,证据不确实充分,适用法律错误,责任划分不公,依照《道路交通事故处理程序规定》第51条之规定,特申请复核,以维护申请人的合法权益。

此 致

贵港市公安局交警支队

申请人:马某

二〇xx年五月五日

1、在接到事故认定书后3天内向上一级交通管理部门提交交通事故复核申请书。

2、交通事故复核申请书要以事实为依据,以法律为准绳,避免承担法律责任。

3、为保证复核的成功率,最好委托律师复印事故现场材料及相关证据,按交警调查情况书写交通事故复核申请书。

交通复核申请书篇三

被申请人xx,男,19x年3月26日出生,住xxx

事实与理由:

xx年年10 月18日18时在220国道x县xx园饭店门口发生的交通事故责任全在庄景雷,庄景雷存在以下违法之处:

1、xx无证驾驶 。 《道路交通安全法》 第十九条 驾驶机动车,应当依法取得机动车驾驶证。

2、xx无牌驾驶 。《道路交通安全法》第八条 国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后,方可上道路行驶。尚未登记的机动车,需要临时上道路行驶的,应当取得临时通行牌证。

3、xxx侵犯xx的路权。《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条 机动车通过交叉路口,应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过;通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时,应当减速慢行,并让行人和优先通行的车辆先行。

4、xx事逃逸应承担全部责任。 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十二条 发生交通事故后当事人逃逸的,逃逸的当事人承担全部责任。

总之,xx市交通警察支队xx大队作出的公交认字『xx』第00256号交通事故认定书认定责任错误,特申请复核,维护申请人的合法权益。

此致

xx交通警察支队

申请人:xxx

交通复核申请书篇四

请求依法撤销_____________公安局交通警察支队__________大队公交认字________________号道路交通事故认定书,对本起事故重新作出道路交通事故认定书。

_______年_____月_____日11时许,被申请人驾驶_____________号出租车,沿_____________街由南向北行驶至_____________家属院门前,适逢申请人驾驶_____________号裕兴电动自行车在此由北向东左转。被申请人前部与申请人电动车右侧相撞,造成交通事故。

__________________交通警察支队碑林大队西公交认字_____________号道路交通事故认定书,认定申请人与被申请人张某某承担事故的同等责任。

______________号道路交通事故认定书认定事故形成原因是:

1、被申请人驾驶机动车上道路行驶不注意观察,安全意识差、交叉路口未减速慢行、避让行人为让行人优先通过、未按照操作规范安全驾驶。

2申请人未下车推行.据此认定双方同等责任是认定事实与适用法律的错误。

被申请人违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条第二款“机动车行经没有交通信号的道路时,遇行人横过应当避让”。第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行;遇有交通警察现场指挥时,应当按照交通警察的指挥通行;在没有交通信号的道路上,应当在确保安全、畅通的原则下通行”。第四十四条“机动车通过交叉路口,应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过;通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时,应当减速慢行,并让行人和优先通行的车辆先行”。第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定,按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”。

申请人认为在机动车与非机动车在通过交叉路口的情况下:

第一,机动车有谨慎文明驾驶、观察注意、减速慢行的义务。

第二,法律规定了在机动车与非机动车交叉路口相遇时机动车有主动避让行人和让行人优先通行的义务。

第三,申请人遇无红绿灯、无天桥交叉路口过马路属于正当权利,无违法情节。

第四,申请人已确保安全距离方才在交叉路口通过(过马路时与肇事车相聚十余米),尽到了注意观察谨慎通过的义务。

第五,申请人过马路未下车推行与事故的发生没有因果关系,假设剔除骑行因素改为推行,如肇事方未能谨慎驾驶并不能避免事故的发生。

综上所述:申请人在无红绿灯、无斑马线的交叉路口骑行过马路时已确定安全的通行距离。因肇事车辆未减速、未注意观察文明驾驶、优先行人通过的违法行为发生交通事故,应负事故的主要责任。申请人推行与事故的发生并无直接因果关系,违法情节对事故的发生所起的作用比较小,理应承担事故的次要责任。故被申请人因违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条第二款、第三十八条、第四十四条、第二十二条第一款应当承担事故的主要责任。

申请人请求上级公安机关本着实事求是,依法公正的执法理念,依法撤销__________________交通警察支队_____________公交认字_____________号道路交通事故认定书,对本起事故重新作出责任认定。

此致

_____________市公安局交通警察支队

申请人:_________________

_____________年__________月__________日

交通复核申请书篇五

申请人xx,男,xx岁,汉族,xx镇人,现住xx。

被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队

1、依法撤销被申请人作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》;

2、依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任;

3、责令被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队对肇事人杨锰依法进行行政拘留和罚款。

申请人不服被申请人20xx年6月9日作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》,申请重新对责任进行认定,事实与理由如下:

1、根据责任认定书的认定,肇事人xx驾驶机动车在无交通信号道路上未确保安全,夜间行至危险路段未降低行驶速度,违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条之规定,是造成本次事故的原因之一。被申请人衡水市公安交通警察支队事故处理大队认定事实不清,本事故的基本事实是:xxx。根据1995年6月20日公安部关于《交通肇事逃逸案件查缉工作规定》第2条的规定:交通肇事后逃逸案件,是指发生道路交通事故后,当事人故意驾驶车辆或弃车逃离交通事故现场的案件。“逃逸”即是逃离事故现场的行为。第二种是最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规定:“交通运输肇事后逃逸”,是指行为人具有本解释第2条第1款规定和第2款第(1)至(5)项规定的情形之一,在发生交通事故后,为逃避法律追究而逃跑的行为。肇事人杨锰在交通事故发生后,明知自己发生了交通事故,为逃避事故责任,弃车逃逸,未向公安机关报案。《道路交通安全法》规定:造成交通事故后逃逸的,由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证,终生不得重新取得机动车驾驶证。据事故现场目击证人讲肇事人杨锰事故发生后,酒气冲天,为逃避酒后驾驶取材脱离事故现场。依据法律规定,肇事人杨锰应承担此事故的全部责任。

2、xx为xx市拆迁工程铺设电缆无证在维修的人民路面驾驶工程施工车辆,没有违返“机动车通行”的相关准则的行为,xx在驾车行驶的过程中没有过错,其无证驾驶行为与本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关系,xx市公安交通警察支队事故处理大队已对其做出了行政处罚1000元。因此,《交通事故认定书》对xx责任的认定没有法律依据存在着:事实认定与责任承担之间的矛盾。既然xxx在驾车行驶过程中没有过错,就不应承担事故的主要责任。因此,xxx不应在此事故中承担责任。

为保护申请人合法权益,维护正常安全的交通秩序,依法严惩驾驶人员,故请xx市公安交通警察支队重新划分交通事故责任,依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求!

此致

xxx市公安交通警察支队

申请人:xxx

时间:

交通复核申请书篇六

委托代理人:江,河南策律师事务所律师

被申请人:魏,男,岁,住河南省市镇村组申请人于xxxx年xx月xx日收到郑州市交警大队作出的郑公交认字第410号道路交通事故认定书,现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。复核请求:

1、请求依法撤销郑州市交警大队作出的郑公交认字第410号道路交通事故认定书。

2、依法认定被申请人魏负事故的次要责任。事实与理由:

郑公交认字第410号事故认定书认定事实不清,责任认定错误,具体理由如下:

xxxx年xx月xx日时许,驾驶的豫a号车与豫a号重型自卸货车发生碰撞,当时所驾驶的车上就只有一人,而豫a重型自卸货车上却有两人,至于该两人哪一人是事发时的驾驶人,郑州市交警大队未查清。而查清豫a号车事发时的车辆驾驶人对事故责任的认定至关重要,因为该车上驾驶人存在酒驾、疲劳驾驶及无证驾驶等诸多违法情形,而由另一人冒牌顶替当时车辆的驾驶人。所以,郑州市交警大队在未查清事发时豫a的驾驶人,而作出事故认定,有失公允。

根据《道路交通安全法》及其他相关交通法规的规定,车辆都必须按时参加年检,在上路行驶之前也必须购买交强险,这是法律法规的强制性规定。而事故车辆豫a号车没有按照法律法规的规定,在车辆存在安全隐患及不够买交强险的情形下就公然上路行驶,这种无视法律的规定、无视他人生命财产安全的行为,应当对发生严重损失承担相应的事故责任。

综上,事故车辆豫a号重型自卸货车有诸多违法违规情形,对造成死亡一人的严重交通事故负有不可推卸的责任,根据事故双方的实际情况,事故车辆豫a号车最低也应当负事故的次要责任。郑州市交警大队在没有查清事实的前提下,认定申请人承担事故的全部责任是错误的,为维护申请人的合法权益,特提起复核申请,望支持申请人的复核请求。

郑州市公安局交通警察支队

xxxx年xx月xx日

交通复核申请书篇七

申请人:xx,男,汉族,住所地:贵州省六盘水市六枝特区xx镇那秀村杨冲组,公民身份号码:xx,系驾驶赣xx重型半挂牵引车牵引赣xx重型集装箱半挂车的驾驶员,现押于xx市看守所。

被申请人:xx市公安局交通警察大队

申请请求:

一、依法撤销被申请人20xx年2月15日作出的第号道路交通事故责任认定;

二、依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任;

三、责令被申请人依法撤销对申请人的刑事侦查立案并无罪释放申请人。

事实和理由:

20xx年01月12日12时30分许,申请人驾驶赣xx重型半挂牵引车牵引赣c5sm7重型集装箱半挂车沿xx市大瑶镇南川社区村道由西往东行驶至环城大道“t”型交叉路口左转弯,在赣xx重型半挂牵引车车身已经全部进入环城大道且车头已经到达道路中线,其它沿环城大道由北往南行驶的车辆已经停车避让左转的赣xx车辆时,xx驾驶的湘xx轻型厢式货车沿环城大道由北往南严重超速(该路段最高限速为30km/t,湘xx号车速在60km/t以上)行驶,并在没有任何制动的状况下,直接与申请人驾驶的赣xx重型半挂牵引车牵引的赣c5sm7重型集装箱半挂车相撞,造成xx当场死亡及两车受损的道路交通事故。显然,本次事故的发生完全是由于xx严重超速,且明知前方有车辆转向暂时不能通行的情况下,没有采取任何制动措施导致的交通事故,但被申请人为了帮助xx家属获得民事赔偿,在制作第号《道路交通事故认定书》时,对xx驾驶湘xx号车严重超速(超过最高限速100%以上),在同向其它车辆已经停车让行的状况下,没有采取任何制动措施导致本次交通事故的发生,因此,xx应该对本次交通事故承担全部责任,而赣xx号车按交规进入左转弯,且车辆第一轴左右二轮已经超过中线,不能预见且无法避让湘xx号车严重超速,并在发现前方不能通行时,没有采取任何制动措施直接与赣c5sm7重型集装箱半挂车相撞,因此,xx没有违反交通法规,不应承担本次事故的任何责任。下面,申请人就被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》违法违规处简要叙述如下:

一、被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》没有对湘xx号车车速进行确认,显然是故意,应当依法予以撤销。作为交警,应当知道导致交通事故的因素很多,但车速是导致交通事故的主要因素之一,特别是本次交通事故,如果xx驾驶的湘xx号车车速没有超过该路段的最高限速30km/t,是不会发生本次这样严重的交通事故,因此,确定湘xx号车车速,是确认本次交通事故的重要指标,而被申请人故意回避湘xx号车车速,显然不符合交通法规的规定,明显有失公平,应当依法予以撤销。

二、被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》没有对湘xx号车是否采取制动进行确认,仅轻描淡写地认定湘xx轻型厢式货车左前轮胎面磨损严重,不符合gb 7258—20xx《机动车运行安全技术条件》第条之规定,应当依法予以撤销。从本次交通事故来看,如果xx驾驶的湘xx号车没有超过限速,且采取制动措施,是完全可以避免本次交通事故发生的,但从现场没有刹车痕迹来看,xx在发生本次交通事故时,没有对湘xx号车采取任何制动措施,是导致本次交通事故发生的根本原因,而被申请人故意隐瞒xx没有采取任何制动措施的事实,从而认定申请人承担本次事故的主要责任,显然有失公平公正,应当依法予以撤销。

三、被申请人没有对与湘xx号车同向车辆司乘人员进行调查,从而隐瞒申请人驾驶赣xx车辆进入左转,同向车辆已经避让的情况下,xx驾驶湘xx号车严重超速且没有采取任何制动措施与申请人的赣c5sm7重型集装箱半挂车相撞,错误认定申请人的责任分担,应当依法予以撤销。

综上,申请人认为,被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》,责任认定没有事实和法律根据,应当依法予以撤销。为此,特依法申请复核,请复核机关在“以事实为根据,以法律为准绳”的原则下,依申请人之申请请求作出复核决定。

呈:

湖南省长沙市交通警察支队

申请人:

辩护人:

二0二二年二月十六日

交通复核申请书篇八

申请人:________,男,________年____月____日生,汉族,住____省____市____区____路____号院____号楼____号。

事实理由如下:

事故认定书载明:李应宽驾驶的普通二轮摩托车摔倒,在摔倒过程中,李应宽被摔倒在王文富驾驶的无牌压路机下,王文富驾驶压路机在停机过程中,压路机滚筒将李应宽压死,因此压路机不是制动向前惯性滑动致李应宽身亡,而是向后倒退压死摔在压路机滚筒后李应宽的。因此该事故的发生应当是驾驶人员临场慌乱,采取措施不当导致的死亡后果。同时根据您大队查明事实是:两机动车没有相撞。因此申请人恳请责任事故认定法定机关重新准确认定事故原因及责任。

交通事故现场图记录的是:李应宽驾驶的摩托车是由北向东行使,距南侧路边1.7米处制动滑印迹长15.8米。可见李应宽在向北行驶过程中发现与其行驶方向对面有压路机后,就采取了安全防范措施向东行使回避与其行驶方向迎面而来,向南行驶的压路机,并紧急制动。因此李应宽并非遇紧急情况不按操作规范安全驾驶。同时,李应宽驾驶摩托车时速为多少,超限速多少事故认定书在没有体现的情况下,就认定李应宽没有遵守《道路交通安全法》第四十二条第一款和第二十二条第一款的规定,是认定事实不准。

第三十六条规定:道路或交通设施养护部门、管理部门应当在急弯、陡坡、临崖、临水等危险路段,按照国家标准设置警告标志和安全防护设施。正是由于施工单位没有严格遵守法律、法规的命令性规定,没有在距离施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志和安全防护设施,才使得李应宽发现问题后采取向东回避行使并采取紧急制动措施后,仍无法避免悲剧的发生。因此申请人恳请交警部门对人命关天的事故重新复核,以准确认定事故责任。

此致

申请人:_________

日期:_________年____月____日

交通复核申请书篇九

交通肇事逃逸的行为主要表现在以下几个方面:

(一)明知发生交通事故,交通事故当事人驾车或弃车逃离事故现场的;

(二)交通事故当事人认为自己对事故没有责任,驾车驶离事故现场的;

(四)交通事故当事人虽将伤者送到医院,但未报案且无故离开医院的;

(六)交通事故当事人接受调查期间逃匿的;

(八)经协商未能达成一致或未经协商给付赔偿费用明显不足,交通事故当事人未留下本人真实信息,有证据证明其是强行离开现场的。

在这里提醒您,交通事故发生后,千万不要惊慌失措而选择逃跑,造成被害人死亡的,即使后来回头想要抢救承担责任的,仍成立交通事故肇事逃逸罪,保持冷静才是上策。

交通复核申请书篇十

公安机关交通管理部门对交通当事人作出处罚决定后,如果当事人不服,可以申请行政复议。

申请行政复议,可以书面申请,也可以口头申请,书面申请的,应当提交《行政复议申请书》,载明以下内容:

(二)被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名;

(三)行政复议请求;

(四)申请行政复议的事实和理由;

(五)申请行政复议的日期。

《行政复议申请书》应当由申请人签名或者捺手印。

口头申请的,公安行政复议机构应当当场记录申请人的基本情况、行政复议请求、申请行政复议的主要事实、理由和时间,经申请人核对或者向申请人宣读并确认无误后,由申请人签名或者捺手印。

签名:xxx

日期:年月日

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