最新工伤索赔申请书回函范本(汇总8篇)

通过总结，我们可以更好地认识自己、提高自己。一个好的总结可以帮助我们更好地规划未来的发展方向。接下来是一些明星、名人的成功经验总结，让我们共同来学习借鉴。

工伤索赔申请书回函范本篇一

xxx市社会保险基金结算中心：

xx市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20xx年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

xx市建筑工程公司。

工伤索赔申请书回函范本篇二

申请人：****，男/女，身份证号：******************，***省****县****镇****村人。申请的事实和理由：在****年**月**日在工作岗位上，*****过程中****，在未要求******的情况下，从******坠落地面，造成身体多处伤害。

事故发生后，申请人****被立即送往****医院，进行抢救治疗诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜膜下下腔出血，硬膜下血肿，*枕骨骨折，颅底骨骨折并颅内积气，外伤性**症，外伤性**精神障碍。于****年**月**日出院，后经***市劳监机构于****年**月**日鉴定为**级伤残。

受伤给本人带来莫大的伤害，导致本人身体和心理受到严重摧残，致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，有事心烦意乱，经多方医院检查，医生嘱托仍需继续吃药治疗。

另外，受伤前尚未结婚成家，受伤后致脑部残疾，导致本人婚姻上受到极大影响，至今仍未结婚成家。

综上所述，请求索赔如下：

一、依法按捌级伤残标准，一次性赔偿人民币***万元。

二、后续***年医疗费人民币***万元。

三、

精神损失、名誉损失费人民币***万元。

以上三项索赔要求共计人民币***万元整。

工伤索赔申请书回函范本篇三

申请人：

被申请人（受伤害职工）：

请求事项。

请求依法认定被申请人____________在________年________月________日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由。

被申请人____________是____________有限公司职工，于________年________月________日进入公司，在________车间操作工岗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人____________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费____________元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向________省人力资源和社会保障厅对被申请人____________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

________年____月____日。

工伤索赔申请书回函范本篇四

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的。拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹卯文。

20xx年12月25日。

工伤索赔申请书回函范本篇五

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

1、

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：x。

二0一x年月。

工伤索赔申请书回函范本篇六

乙方：____，（性别）____，（民族）____，身份证号码：____，系的（亲属关系）。

李元浩，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币；

二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金；

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。

四、乙方保证于____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：____有限公司（盖章）乙方：____（捺印）委托代理人：

日期：____日期：____。

工伤索赔申请书回函范本篇七

1、医疗费医疗费包括当事人为治疗伤疾而支付的挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费、康复费、整容费和后续治疗等费用。

2、误工费误工费根据当事人的误工时间和收入状况确定。

3、护理费护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

4、交通费根据当事人和必要的陪护人员因就医或者转院治疗，以及参与死亡事故处理的死者亲属（不得超过三人）实际发生的费用计算。

5、住宿费当事人本人及其陪护人员从外地到本市处理交通事故，实际发生的住宿费。

6、住院伙食补助费参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

7、营养费营养费是指当事人为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。营养费根据当事人伤残程度参照医院意见及营养费支出凭证确定。

8、残疾赔偿金残疾赔偿金根据当事人伤残等级，按照当地公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

9、残疾辅助器具费残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。

工伤索赔申请书回函范本篇八

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元。

2、一次性医疗补助金：4个月×5000=0元。

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元。

4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)。

5、后续治疗费：20000元。

以上合计256190元。

申请人：

[申请工伤所需材料]。

2、身份证复印件;。

3、医院诊断证明或职业病诊断证明;。

4、工商企业登记档案资料。

5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)。

6、工伤事故报告书。

[工伤评残所需材料]。

1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)。

2、身份证复印件;。

3、病历、出院小结、诊断证明、x光片、ct及报告单(原件)。

5、介绍信。

[工伤仲裁所需材料]。

1、身份证复印件;。

2、工商企业档案登记资料。

4、劳动能力鉴定结论书。

5、停工留薪鉴定书。

6、门诊病历、诊断证明、出院小结。

7、银行的工资明细清单。

8、同意安装假肢鉴定书。

9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表。

[重新鉴定所需材料]。

2、身份证复印件1份。

3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)。

4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份。

5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)。

6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。