伤残索赔申请书样本 伤残索赔申请书样本图片(6篇)

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如何写伤残索赔申请书样本一

被申请人（被上诉人）：

申请事项：

申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，不服被申请人的伤残等级鉴定结果，特申请对被申请人伤残等级进行重新鉴定。

伤残评定是一个复杂的工作，鉴定人应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中，申请人明确提出对被申请人李树彬十级伤残的司法鉴定意见书不能认可，申请重新鉴定，但是原审法院并未依法全面审查客观事实，未批准申请人该项申请，判决认可了李树彬的十级伤残。

因此，特请求二审法院依法批准对被申请人李树彬的伤残等级进行重新鉴定。

申请人：

日期：

如何写伤残索赔申请书样本二

申请人:________

法定代表人：________

地址：____________

请求事项：

请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王____系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间，王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

申请人：________

____年____月____日

如何写伤残索赔申请书样本三

申请人：________

请求事项：请求对____________________的伤残程度进行鉴定。

事实与理由：______________________________________________________________________________________。

此致

____________________________________________

申请人：___(签字或盖章)

法定代理人：_____(签字)

法定代表人：_____(签字)

______年______月_______日

附：相关材料____份。

如何写伤残索赔申请书样本四

委托人：_________________律师事务所

被委托人：_________________所

委托事项：_________________

1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;

2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估;

3、请求对__________的后期治疗费进行评估。

送检材料：_________________

1、__________的诊断证明书;

2、__________的住院证;

3、__________的出院证;

4、__________的住院病历、_____光照片

5、__________的身份证复印件

送检日期：_________________年月日时分

__________律师事务所

__________年__________月__________日

如何写伤残索赔申请书样本五

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

对于 年 月 日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿乙方住院费20__元整。护理费、误工费、后续治疗各项损失赔偿计人民币捌仟元整(小写：8000.00元)。费用共计壹万元整(小写：10000.00元)

二、损失赔偿包括乙方的护理费、误工费、后续治疗费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大队签订责任认定书后支付。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、 本协议一式三份，甲、乙双方及交警部门各执一份。

甲方： 日期：

乙方： 日期：

如何写伤残索赔申请书样本六

申请人:

申请事项:

就申请人所受人身损害进行伤残鉴定。

鉴定项目如下:

伤残级别;后期治疗费用;休养时间(即误工时间);护理时间。

如果需要配置残疾用具的,还要加上残疾用具费。

(上面这些项目主要是根据伤者的伤情而定的，一般都有前面四项。)

事实理由:

某年某月某日发生交通事故，致使申请人受伤。现为了明确赔偿数额，解决双方的纠纷与矛盾，故申请对伤者进行伤残鉴定。