旅游事故纠纷协议书范本(实用13篇)

总结是对我们成长道路上的脚步进行记录和总结的必要手段。要写一篇较为完美的总结，首先需要对所总结的内容进行全面而系统的梳理。总结是在一段时间内对学习和工作生活等表现加以总结和概括的一种书面材料，它可以促使我们思考，我想我们需要写一份总结了吧。那么我们该如何写一篇较为完美的总结呢？以下是小编为大家整理的一些英语学习资料，希望对大家有所帮助。

旅游事故纠纷协议书范本篇一

交通事故调解协议书应写明原告和被告的基本情况，双方协商，同意和解达成的和解协议的内容。最后经过双方签字、盖章，并注明日期即可。下面由小编为您介绍一篇交通事故调解协议书的范本。

原告方:王某 谢某 黄甲 黄乙

被告方:陕县××汽车运输有限责任公司

原告王某、谢某、黄甲、黄乙诉被告陕县××汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下:

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金67796.20元、原告谢某生活费10545.68元、原告黄甲生活费12052.20元、原告黄乙生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。

上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。

因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。

一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲 方(签字):

乙 方(盖章):陕县××汽车运输有限责任公司

代理人(签字): 代理人(签字):

签约日期: 年 月 日

甲 方: 身份证号:

甲方委托代理人: 身份证号:

乙 方 : 身份证号:

乙方委托代理人: 身份证号:

2006年 月 日7时50分，甲方驾驶京 8号波罗轿车由 岭去 ，行至 县 公路101km+700m处时，与横过公路的行人 相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成 受伤，车辆损坏的交通事故。

事故发生后，乙方通过 县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。

经 县公安交通警察大队no.0000 号《交通事故认定书》认定:甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经 县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守:

一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警 同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。

同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。

该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的'损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。

本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。

在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。

本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。

三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印): 乙方签字(手印):

甲方委托代理人: 乙方委托代理人:

联系电话: 联系电话:

签约时间: 签约时间:

甲方身份证复印件粘贴处:

乙方身份证复印件粘贴处:

法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人:

乙方(受害方):(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人:

丙方(调解方或见证方):××交警大队或(××人民调解委员会)

一、交通事故基本情况

(一)、事故经过:

___年_月_日，发生了___驾驶___车辆(车牌号为___)在____________路段和___驾驶___车辆(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。

后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

(二)、事故的前期处理:

事故发生后，甲方通过××县公安交通警察大队支付了乙方××元医疗费。

甲 方:南平市**运输有限公司

乙 方:w** 身份证号:****22196305227293

闽hy****号客车交通事故(详见南交警延公交认字【2010】第****号)，现依据法律法规，就乙方交通事故损害的赔偿及补偿事宜，自愿达成以下协议:

一、本协议是双方的真实意思表示，自双方签字按手印后即生效。

双方均确认本协议是一次性解决双方因交通事故所发生的各项损害赔偿纠纷的法律文书。

二、事故发生后，乙方的全部医疗费用已由甲方全额支付。

依据交通事故处理的法律规定及甲方出于人道主义考虑，甲方负责支付给乙方损害赔偿金及补偿金共计贰拾万元人民币。

该费用包括住院伙食费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、后续治疗费、残疾生活补助费、交通费、住宿费、精神抚慰金、伤残等级鉴定费及一次性补偿费等全部费用。

三、乙方在收取甲方费用前，须将其开支的医疗费用票据、其他费用票据、相关凭证等全部交付给甲方及保险公司，乙方应保证所提供材料的真实性。

如因材料不实造成甲方向保险公司索赔失败，甲方有权扣减相应的费用。

保险公司理赔时，乙方有相应的协助义务。

四、甲方最迟应在8月1日前将全部款项汇入指定账户(户名:w** 开户行:农行 账号:)。

乙方应向甲方出具一次性损害赔偿金及补偿金总额贰拾万元的收条，乙方须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处。

今后无论乙方伤情发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。

六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，分别留存于调解中心及交警部门一份。

四份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方:南平市**运输有限公司 乙方签字(手印):

协议签订时间:20xx年6月20日
 

更多【事故纠纷调解协议书】阅读:

交通事故赔偿纠纷案例

医疗事故纠纷赔偿标准

医疗事故赔偿纠纷案例分析

医疗事故损害赔偿案例

医疗事故损害赔偿纠纷

2017医疗纠纷赔偿标准

交通事故纠纷答辩状范文

机动车事故纠纷答辩状

医疗事故赔偿纠纷案例

交通事故纠纷上诉状范文

旅游事故纠纷协议书范本篇二

乙方：__________________。

自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

______________市_____________年度职工平均工资：______________元。

______________市_____________年度城镇居民平均生活费：______________元。

______________市城镇居民最低生活保障金：______________元。

第二条赔偿项目及计算方法：_____________________。

第三条甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条。

在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：____________________医院。

乙方：_____________________。

旅游事故纠纷协议书范本篇三

仲裁协议书是指当事人之间订立的，一致表示愿意将他们之间已经发生或可能发生的争议提交仲裁解决的单独的协议。朋友们，以下是20劳动争议纠纷和解协议书，请参考!

乙方：

依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：乙方(签名)：

代表签字：

仲裁和解协议书例文【2】。

甲方(公司)：

乙方：(员工)。

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的`原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何。

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。

如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

乙方：

仲裁和解协议书例文【3】。

立协议人：____________建筑工程公司(下称甲方)。

____________百货公司(下称乙方)。

____________建筑工程公司诉____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在______区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_______年_______月_______日送达。

调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于_______年_______月_______日前一次付清。

逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。

现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。

经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

(一)甲方同意变更______区人民法院(_______)___法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于_______年_______月_______日前一次付清”的决定。

(二)乙方于_______年_______月_______日前，付款43209.26元;于_______年_______月_______日付款40000元。

(三)甲、乙双方均应信守协议。

乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

(四)本协议书一式三份。

甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

甲方：______建筑工程，a公司(公章)乙方：______百货公司(公章)。

法定代表人：_________________(章)法定代表人：__________(章)。

_______年_______月________日。

旅游事故纠纷协议书范本篇四

湖南省益阳市赫山区人民法院。

(2012)益赫民一初字第728号。

原告崔某，男，1977年6月15日出生，汉族。

委托代理人何*，湖南**律师事务所律师，代理权限为特别授权。

被告彭某，男，1981年11月22日出生，汉族。

被告邓某，男，1984年6月18日出生，汉族。

委托代理人张海军，系被告邓某亲友，代理权限为特别授权。

被告中国某财产保险股份有限公司深圳分公司。

负责人尤程某，该公司总经理。

委托代理人安金龙，湖南普特律师事务所律师，代理权限为特别授权。

原告诉称，9月3日，被告彭某驾驶被告邓某所有的粤b-s718n号小型客车在鹿角园菜市场倒车时撞上行人原告崔某。原告受伤后在益阳市第四人民医院住院治疗12天，其伤情经司法鉴定不构成伤残，但需后续治疗费1500元，全休4个月。故诉请法院判令被告赔偿原告经济损失20764元。

被告彭某辩称，同意依法对原告进行赔偿。

被告邓某辩称，同意依法对原告进行赔偿，但原告住院期间的医药费全是被告支付的，要求原告返还。

被告中国某财产保险股份有限公司深圳分公司辩称，本公司同意依法给予原告赔偿。

审理查某，209月3日10时05分许，被告彭某驾驶被告邓某所有的、在被告中国某财产保险股份有限公司深圳分公司投保了机动车交通事故责任强制保险的粤b-s718n号小型客车，在鹿角园菜市场倒车时撞上行人原告崔某，发生致原告崔某受伤的道路交通事故。交警部门认定，被告彭某负事故的全部责任。原告崔某受伤后在益阳市第四人民医院住院治疗13天，用去医药费3300元，此款全由被告邓某支付。原告崔某因未得到误工费等经济损失的赔偿，故诉至法院。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

二、被告彭某、邓某不承担赔偿责任;。

三、其他无异议。

本案案件受理费300元，减半收取150元，原告崔某自愿负担。

以上款项支付某细：被告中国某财产保险股份有限公司深圳分公司支付保险理赔款16300元，原告崔某在保险理赔款中得13000元，被告邓某在保险理赔款中得3300元。上述款项，于调解书签收后二十日内付清。

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解笔录上签名后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员:龙建军二0一二年六月廿八日书记员:丁乐平。

旅游事故纠纷协议书范本篇五

经双方协商一致，现__________(甲方)与__________(乙方)就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方__________愿一次性赔偿乙方__________木地板砖损失___---___cm2,折合人民币__________元。(其中_____cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用)。

二、对于墙体漏水造成的水印问题，经双方达成协议，由甲方__________出钱乙方__________找人从新粉刷，费用共计人民币__________元。(其中因粉刷墙体给乙方带来不便，甲方愿意补偿乙方误工费__________元，包含在其粉刷费用内)。

三、经双方签署协议后，甲方__________按照协议上(一、二)项条款一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。

(大写--)____________________________元整。

四、上述费用支付给乙方后，由乙方__________自行安排处理，其安排处理的.方式后果不再与甲方__________有任何关系。

五、甲方__________履行赔偿义务后，乙方__________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何赔偿费用要求。

六、甲方__________履行赔偿义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方__________自行承担，甲方__________对此不再承担任何责任。

七、本协议是双方平等自愿协商的结果。这是双方的真正含义，是合情合理的。

八、本协议的内容已全文阅读和理解。双方都理解违反协议的后果。双方完全同意这项协议。

九、本协议为一次性终止处理协议，本协议一式两份，双方均持双方签字的复印件，采取指纹生效后，双方应在此基础上，全面有效执行本协议，不得因任何原因纠缠。

甲方(签字)乙方(签字)见证人(签字)。

日期：日期：

旅游事故纠纷协议书范本篇六

20____年____月____日____时____分，甲方________驾驶________牌号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

____一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，大写：____________圆整。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。

四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。

甲方：___________乙方：____。

____年____月____日____年____月____日。

附：甲乙双方复印件各一份。

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。

旅游事故纠纷协议书范本篇七

所在地址：______________县______________街道。

法定代表人：_______________职务：_______________。

诉讼请求。

1、判决赔偿原告各项损失___________万元(具体数额见附表)。

2、判决本案诉讼费用由被告方承担。

事实与理由。

____________年_______月_______日，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________县____________中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。

被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。____________县____________中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。

原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。

原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。

此致

____________县人民法院。

原告：________________。

__________年_______月______日。

旅游事故纠纷协议书范本篇八

甲方：_________________________________(医疗机构)。

乙方：___________________________________(患方)。

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________。

住址：____________________________。

身份证号：____________________________。

电话：____________________________。

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

甲方：乙方：

日期：日期：

旅游事故纠纷协议书范本篇九

甲方：

乙方：

鉴于患者___曾_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法；

甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：

交通费：

住院伙食补助费：

残疾赔偿金：

死亡赔偿金：

后续治疗费：

残疾辅助器具费：

精神损害赔偿金：

其他：

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：乙方：

_______年_____月_____日。

旅游事故纠纷协议书范本篇十

申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

事实和理由。

此致

_________________县(区)卫生局。

申请人：______________。

_____________年__________月__________日。

附：_________________证据材料。

旅游事故纠纷协议书范本篇十一

甲方：

身份证：

乙方：

身份证：

甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：

一、甲方的20____年12月3日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计70000元(柒万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20____年1月10日付款0元，20____年2月28付款__元，20____年3月28日付款__元，20____年4月28日付款10000元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。

甲方：_______。

乙方：_______。

日期：

日期：

旅游事故纠纷协议书范本篇十二

甲方：_________________________________。

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：

二、事故事实。

乙方参加甲方组织的团号为________________的旅游团队，在________年________月________日旅游过程中，因________________________造成乙方_________________________________________________________。

三、协议事项。

1.除甲方已向乙方支付或垫付的费用外，现一次性再向乙方支付处理此次事故的费用人民币____________元(大写_______________________元整)，此笔赔偿款包括但不限于：医疗费、护理费及其他财产损失等法律法规规定的所有项目及费用。

2.乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须将所有的医疗费用#5@p、病历资料、鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。

3.若此事故损害涉及第三方侵权或违约行为所致，本协议达成后，甲方有权利代表乙方向第三方行使追偿权，乙方有义务协助甲方进行追偿。

四、特别约定。

本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即生效;甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。

五、违约责任。

因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院受案审理。

六、协议签署栏。

甲方(签章)：

法定代表人或委托代理人：___________________。

乙方：___________________。

(签字并按手印确认)。

第三方(签章)：

法定代表人或委托代理人：

本协议见证人(三人以上)：________________________________________(签字并按手印确认)。

旅游事故纠纷协议书范本篇十三

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《最高人民法院的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的`原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：

二、事故事实

乙方参加甲方组织的团号为________________的旅游团队，在_____年_____月___日旅游过程中，因_______________________造成乙方________________________。

三、协议事项

1、除甲方已向乙方支付或垫付的费用外，现一次性再向乙方支付处理此次事故的费用人民币____________元(大写_______________________元整)，此笔赔偿款包括但不限于：医疗费、护理费及其他财产损失等法律法规规定的所有项目及费用。

2、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须将所有的医疗费用发票、病历资料、鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。

3、若此事故损害涉及第三方侵权或违约行为所致，本协议达成后，甲方有权利代表乙方向第三方行使追偿权，乙方有义务协助甲方进行追偿。

四、特别约定

本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即生效；甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。

五、违约责任

因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院受案审理。

六、协议签署栏

甲方（签章）：__________________

法定代表人或委托代理人：___________________

乙方：___________________

（签字并按手印确认）

第三方（签章）：__________________

法定代表人或委托代理人：__________________

本协议见证人（三人以上）：________________________________________（签字并按手印确认）