最新调取病历申请书模板(通用13篇)

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调取病历申请书模板篇一

_______年_______月_______日，金额_______元

_______年_______月_______日，金额_______元

_______年_______月_______日，金额_______元

调取证据的原因及证明的事实：_________________

事实并不如协议中第三条所称：_________________“乙方在经营期间所产生的租赁费用、人员工资、水电费等全部费用由乙方自行承担。”此房租水电的缴纳事实情况能够客观证明被申请人与________有限公司签订的`协议的真伪。由此可进一步证实，上述两个公司的关联性，被申请人应依法承担的法律责任。

此致

_____________区人民法院

_______年_______月_______日

调取病历申请书模板篇二

指当事人因客观原因不能取得，但在诉讼案件中又是必须的证据，在举证期限届满七日前申请人民法院调取的一种书面材料。

（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

证据1：证据2：

证据3：

此致

申请人：年月日。

注：申请书必须在举证期限届满7日前向人民法院提出。

附《关于民事诉讼证据的若干规定》。

第三条人民法院应当向当事人说明举证的要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。

当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。

…………。

第十五条《民事诉讼法》第六十四条规定的“人民法院认为审理案件需要的证据”，是指以下情形：

（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；

（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。

第十六条除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。

第十七条符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据：

（一）申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案材料；

（二）涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料；

（三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。

第十八条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民法院调查收集证据的原因及其要证明的事实。

第十九条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。

人民法院对当事人及其诉讼代理人的申请不予准许的，应当向当事人或其诉讼代理人送达通知书。当事人及其诉讼代理人可以在收到通知书的次日起三日内向受理申请的人民法院书面申请复议一次。人民法院应当在收到复议申请之日起五日内作出答复。

（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

河北*****有限公司自2009年1月至2010年4月期间向北市区税务局每月的纳税报表。证据的保存单位：北市区税务分局。

此致

申请人：（公章）2010年8月30日。

调取病历申请书模板篇三

申请人：王xx，男，汉族，出生年月：xx年xx月xx日，住址：xxx，联系电话：xxx。请求事项：申请人民法院调取被告河南统领钢构有限公司为申请人王成林在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在xx省人民医院所做的.五级伤残等级鉴定结论。

证据存放地址：郑州市花园路65号航天大厦新华人寿河南分公司。证据持有人联系电话：xxx（新华保险公司工作人员）。

事实和理由：

申请人诉xx及河南xx钢构有限公司人身损害赔偿一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及代理人无法调取被告被告河南统领钢构有限公司为申请人xx在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在河南省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据。

此致郑州市管城区人民法院

申请人：

20xx年xx月xx日。

调取病历申请书模板篇四

证据存放地址：郑州市花园路65号航天大厦新华人寿河南分公司。证据持有人联系电话：xxx（新华保险公司工作人员）。

事实和理由：

申请人诉xx及河南xx钢构有限公司人身损害赔偿一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及代理人无法调取被告被告河南统领钢构有限公司为申请人xx在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在河南省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据。

此致郑州市管城区人民法院

申请人：

20xx年xx月xx日。

调取病历申请书模板篇五

委托代理人：

请求事项：

请求贵院依职权向广东__人力资源有限公司调取本案被告何__的实际月总收入工资单。

事实和理由：

申请人(原告)与何__(被告)离婚纠纷一案已诉于贵院，贵院将于__年8月16日开庭审理(案号(__)越法民一初第2320号)，申请人于__年8月9日收到贵院送达的《被告证据目录》(有关质证意见开庭时发表)，申请人认为被告提交的《工资收入证明》存在隐瞒及低报工资额的情况，被告实际的月工资总额远比《工资收入证明》中5000元/月高，被告作为大型人力资源公司的市场运营部经理，一直以来被告均对申请人称其工资额在1__元/月。申请人起诉离婚后，被告为了逃避支付抚养费的责任，不愿按实际工资额承担儿子何_潢的抚养费，采用低报工资额的方式，实际上恶意逃避承担抚养责任的表现，严重损害何_潢的合法权益，另外由于何昊潢患有严重的脑瘫后遗症，医疗费很高，如果贵院采纳被告的《工资证明》5000元/月的标准计算抚养费，无法保障何昊潢的生活所需，此前申请人及代理人曾试图向被告的单位调取被告的实际工资单，但遭到拒绝。基于所述事实，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人及何_潢的合法权益，特申请贵院依职权向广东__人力资源有限公司调取本案被告何__实际总收入的工资单。

此致

____人民法院。

申请人：

委托代理人：

申请日期：

调取病历申请书模板篇六

阿勒泰市中医医院：

我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。

申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间。

一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；

二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；

三、

申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、可复印或复制内容如下：

住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。

1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：

主管医师签名：

2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。

病案室签名：

年月日注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。

调取病历申请书模板篇七

申请事项：请求___人民检察院（人民法院）向___收集调取证据。申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）_____涉嫌_____一案的辩护人，本人认为需要向证人（有关单位、公民个人）________收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

申请人：________（签名）。

____________年____月____日。

调取病历申请书模板篇八

____人民法院：

贵院受理的诉一案，因我方（原告）无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

证据1：

证据2：

证据3：

此致

申请人：

注：申请书必须在举证期限届满7日前向人民法院提出。

附《关于民事诉讼证据的若干规定》。

第三条人民法院应当向当事人说明举证的要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。

当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。

…………。

第十五条《民事诉讼法》第六十四条规定的“人民法院认为审理案件需要的证据”，是指以下情形：

（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；

（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。

第十六条除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。

第十七条符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据：

（一）申请调查收集的`证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案材料；

（二）涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料；

（三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。

第十八条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民法院调查收集证据的原因及其要证明的事实。

第十九条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。

人民法院对当事人及其诉讼代理人的申请不予准许的，应当向当事人或其诉讼代理人送达通知书。当事人及其诉讼代理人可以在收到通知书的次日起三日内向受理申请的人民法院书面申请复议一次。人民法院应当在收到复议申请之日起五日内作出答复。

调取病历申请书模板篇九

各级领导：

我叫xxx，男，xxx年出生，现年xxx岁，xx年到xxx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：xx

xx年x月x日

调取病历申请书模板篇十

申请人：_____________律师事务所_______________律师。

申请事项：请求______________人民检察院向___________收集调取证据。

申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）___________涉嫌________。

____________一案的辩护人，本人认为需要向证人（有关单位、公民个人）。

__________________________收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

此致__________________人民检察院（或人民法院）

律师事务所（盖章）。

________年____月____日。

调取病历申请书模板篇十一

人民法院：

贵院依法受理的原告诉被告离婚纠纷一案，因客观原因原告及其代理人无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款第十七条之规定，特申请贵院给予调查收集。证据一：

证据二：

证据三：

证据四：

申请人：

二〇xx年四月日。

调取病历申请书模板篇十二

申请人(原告)：__公司，住所地：__。

法定代表人：__，职务：总经理。

1、请求法院向税务局调取被告(__公司)增值税发票抵扣情况。

2、请求法院调取四位员工的社保缴纳记录。

事实及理由：

贵院已受理申请人(原告)诉被告__公司买卖合同纠纷一案，现被告以申请人提交的提货单未有其公司印章为由否认20__年之后双方仍存在真实的`贸易关系。但真实情况是，申请人与被告在20__年及20__年均有多笔贸易往来，且申请人已经向被告开具并交付了全额增值税发票，现申请人请求法院依法调取被告增值税发票抵扣情况，以查明事实。

涉案货物原告均已送至被告处并由被告的上述员工亲自签收，现被告否认上述人员为其公司员工，为查明案件事实，请求法院依职权调取上述人员的社保缴纳记录。

鉴于上述证据申请人不能自行调取，同时上述证据对查明本案真实情况至关重要，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

此致

申请人：__。

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调取病历申请书模板篇十三

人民法院：

20xx年4月30日王建英诉张珍玉离婚纠纷一案，当时王建英向人民法院提交了一份夫妻财产公示协议书，为查明案件事实，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条的规定，特申请法院调取这份证据复印件：

证据名称：夫妻财产公示协议书。

证据所在地：道真县人民法院。

证明内容：夫妻共同财产的归属。

联系人及联系方式：

特此申请，望准予为谢！

申请人：王建英。

20xx年5月13日。