调取病历申请书范本(优质10篇)

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调取病历申请书范本篇一

份证号码：（患者本人）。

申请事项：复制申请人本人在成都天祥骨科医院住院期间医院已完成的病历资料事实与理由：

一、申请人本人因右脚受伤，于2016年1月29日进入成都天祥骨科医院住院治疗，现伤情逐渐好转，患者为了解本人损伤详情及治疗恢复情况需要复制病历。

二、我国《医疗机构病历管理规定》第十七条规定：医疗机构应当受理患者本人复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务；第二十一条规定：按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

此致：成都市天祥骨科医院

2016年3月27日。

附：1、申请人《身份证》复印件1份。

2、申请人《入院证》复印件1份。

调取病历申请书范本篇二

申请人：_____________律师事务所_______________律师。

申请事项：请求______________人民检察院向___________收集调取证据。

申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）___________涉嫌________。

____________一案的辩护人，本人认为需要向证人（有关单位、公民个人）。

__________________________收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

此致__________________人民检察院（或人民法院）

律师事务所（盖章）。

________年____月____日。

调取病历申请书范本篇三

____人民法院：

贵院受理的诉一案，因我方（原告）无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

证据1：

证据2：

证据3：

此致

申请人：

注：申请书必须在举证期限届满7日前向人民法院提出。

附《关于民事诉讼证据的若干规定》。

第三条人民法院应当向当事人说明举证的要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。

当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。

…………。

第十五条《民事诉讼法》第六十四条规定的“人民法院认为审理案件需要的证据”，是指以下情形：

（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；

（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。

第十六条除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。

第十七条符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据：

（一）申请调查收集的`证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案材料；

（二）涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料；

（三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。

第十八条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民法院调查收集证据的原因及其要证明的事实。

第十九条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。

人民法院对当事人及其诉讼代理人的申请不予准许的，应当向当事人或其诉讼代理人送达通知书。当事人及其诉讼代理人可以在收到通知书的次日起三日内向受理申请的人民法院书面申请复议一次。人民法院应当在收到复议申请之日起五日内作出答复。

调取病历申请书范本篇四

请求事项：

请求人民法院依法调取位于x区x路x号住房的具体信息。

事实和理由：

申请人与被申请人继承纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。申请人提交的遗嘱公证书中载明被申请人有住房一套，该房屋的相关证件在被申请人手中。现被申请人对该份证据材料拒绝提供。该房屋原属单位分配住房，后由职工补缴价款后取得的个人住房。以上证据材料均有档案材料可查。庭审前，申请人曾多次前往，请求予以查阅，但均被拒绝。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的.若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

xxx。

日期：20xx年x月x日

调取病历申请书范本篇五

被申请人：______________公司，法定代表人：______________。地址：_______市________区_______路_______号。

请求事项：

请求_______区人民法院向_______发展公司收集调取证据。

事实和理由：

申请人与______________纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。(简要叙述案件事实情况)。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的`合法权益，以便于法庭的正常审理，特申请法院调取、审查在_______发展公司处的有关证据情况。

此致

_______市_______区人民法院。

申请人：______________。

_______年_______月_______日。

调取病历申请书范本篇六

各级领导：

我叫xxx，男，xxx年出生，现年xxx岁，xx年到xxx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：xx

xx年x月x日

调取病历申请书范本篇七

____________人民法院：

贵院受理的.诉一案，因我方（原告）无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第条第款、第之规定，特申请贵院给予调查收集。

证据1：

证据2：

证据3：

此致

调取病历申请书范本篇八

委托代理人：

请求事项：

请求贵院依职权向广东__人力资源有限公司调取本案被告何__的实际月总收入工资单。

事实和理由：

申请人(原告)与何__(被告)离婚纠纷一案已诉于贵院，贵院将于__年8月16日开庭审理(案号(__)越法民一初第2320号)，申请人于__年8月9日收到贵院送达的《被告证据目录》(有关质证意见开庭时发表)，申请人认为被告提交的《工资收入证明》存在隐瞒及低报工资额的情况，被告实际的月工资总额远比《工资收入证明》中5000元/月高，被告作为大型人力资源公司的市场运营部经理，一直以来被告均对申请人称其工资额在1__元/月。申请人起诉离婚后，被告为了逃避支付抚养费的责任，不愿按实际工资额承担儿子何_潢的抚养费，采用低报工资额的方式，实际上恶意逃避承担抚养责任的表现，严重损害何_潢的合法权益，另外由于何昊潢患有严重的脑瘫后遗症，医疗费很高，如果贵院采纳被告的《工资证明》5000元/月的标准计算抚养费，无法保障何昊潢的生活所需，此前申请人及代理人曾试图向被告的单位调取被告的实际工资单，但遭到拒绝。基于所述事实，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人及何_潢的合法权益，特申请贵院依职权向广东__人力资源有限公司调取本案被告何__实际总收入的工资单。

此致

____人民法院。

申请人：

委托代理人：

申请日期：

调取病历申请书范本篇九

申请人(原告)：xx公司，住所地：xx。

法定代表人：xx，职务：总经理。

1、请求法院向税务局调取被告(xx公司)增值税发票抵扣情况。

2、请求法院调取四位员工的社保缴纳记录。

事实及理由：

贵院已受理申请人(原告)诉被告xx公司买卖合同纠纷一案，现被告以申请人提交的提货单未有其公司印章为由否认20xx年之后双方仍存在真实的贸易关系。但真实情况是，申请人与被告在20xx年及20xx年均有多笔贸易往来，且申请人已经向被告开具并交付了全额增值税发票，现申请人请求法院依法调取被告增值税发票抵扣情况，以查明事实。

涉案货物原告均已送至被告处并由被告的上述员工亲自签收，现被告否认上述人员为其公司员工，为查明案件事实，请求法院依职权调取上述人员的社保缴纳记录。

鉴于上述证据申请人不能自行调取，同时上述证据对查明本案真实情况至关重要，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

调取病历申请书范本篇十

证据存放地址：郑州市花园路65号航天大厦新华人寿河南分公司。证据持有人联系电话：xxx（新华保险公司工作人员）。

事实和理由：

申请人诉xx及河南xx钢构有限公司人身损害赔偿一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及代理人无法调取被告被告河南统领钢构有限公司为申请人xx在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在河南省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据。

此致郑州市管城区人民法院

申请人：

20xx年xx月xx日。