自费隔离申请书模板 自我隔离申请书(五篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

最新自费隔离申请书模板(推荐)一

__________，出版社，以下简称甲方;

__________，以下简称乙方。

甲乙双方经协商一致，订立本合同，共同信守执行。

第一条：甲方同意将乙方的《__________》书稿列入甲方__________年自费出版计划。

第二条：乙方在_____年_____月_____日前将完整的书稿交付甲方，并保证书稿质量，文责自负。

第三条：甲方负责对书稿进行质量检查，如发现书稿违反四项基本原则和有不健康内容，应在接到书稿的_____个月内将书稿退还乙方，不予出版，本合同失效。

第四条：甲方接到书稿_____个月内完成其编辑加工，复审，终审，封面设计和版式设计，以后并承担校对、书籍订价及质量检查工作。

第五条：乙方负责出书的全部费用，并按标准向甲方予付下列款项：

〔暂定：_______________书稿字数为_____万字，

总码洋为_____元/册__________册：____________元〕

┌────┬──────┬────┬────┬────┬───────┐

│费用项目│管理费│编审费│封面设计│版式设计│

校对费

│

├────┼──────┼────┼────┼────┼───────┤

│标准│总码洋的%│元/万字│元/幅│元/万字│元/万字次│

├────┼──────┼────┼────┼────┼───────┤

│计│

│

│

│

│

│

├────┴──────┴────┴────┴────┴───────┤

│总计人民币(大写)：_______________

│

└──────────────────────────────────┘

甲方收款后发稿，负责“齐，清，定”。

第六条：乙方负责印刷，装订，保证书籍质量，出书15天内，按本合同第四条标准以书籍实际总码洋和字数向甲方结清各款项，并交甲方样书_____册及全套纸型。

第七条：本合同有效期限为_____年，从_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，甲方享有本书稿的专有出版权。

第八条：违约责任

1、甲方未按本合同规定将乙方的书稿列入出版计划，应退还乙方的预付款，并向乙方偿付违约金_____元。

2、甲方未按第四条规定完成书稿编辑等工作，每延期一个月，应向乙方偿付违约金_____元。

3、乙方未按期向甲方交付书稿，每延期一个月，应向甲方偿付违约金_____元。

4、乙方未按期向甲方交付预付款，每延期一个月，应向甲方偿付违约金_____元。

5、乙方未按期向甲方结清各款项，应向甲方偿付未结清款_____%的违约金。

第九条本合同如有未尽事宜，甲乙双方协商解决。

本合同正本一式二份，双方各执一份。

甲方代表：_______________

开户银行：_______________

帐号：_______________

乙方代表：_______________

开户银行：_______________

帐号：_______________

_____年_____月_____日订

最新自费隔离申请书模板(推荐)二

甲方(著作权人)：

地址：

联系人：

邮编：

电话：

e-mail:

作品名称：

署名：

字(行)数： 字(行)

插图： 幅

甲乙双方就上述作品的出版达成如下协议：

第一条 甲方委托乙方全权代理甲方作品在中国大陆地区简体字版出版事宜。

第二条 甲方的作品不得含有下列内容：

(一)反对宪法确定的基本原则;

(二)危害国家统一、主权和领土完整;

(三)危害国家安全、荣誉和利益;

(四)煽动民族分裂，侵害少数民族风俗习惯，破坏民族团结;

(五)泄露国家机密;

(六)宣扬淫秽、迷信或者渲染暴力，危害社会公德和民族优秀文化传统;

(七)侮辱或者诽谤他人;

(八)法律、法规规定禁止的其他内容。

第三条 甲方如侵犯他人著作权，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损 失，乙方可以终止合同。

第四条甲方的作品如含有侵犯他人名誉权、肖像权、姓名权等人身权力的，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损失，乙方可以终止合同。

第五条 甲方应于 年 月 日前将上述作品的“齐、清、定”稿件交予乙方。

第六条 乙方负责对书稿进行质量检查，如发现书稿有政治问题或不健康内容，以及其他问题，应在接到书稿的 1 个月内将书稿退还乙方，本合同失效。

第七条 乙方在签订本合同并收到出版费用 1 个月内，完成编辑加工、送出版社三 审、封面设计和版式设计等工作。

第八条 乙方在领取出版社准印手续后， 2 个月内完成出版任务，将样书交送甲方。 乙方：墨客自费出版工作室 地址： 联系人： 邮编： 100083 电话：

第九条 本书共 万字、 印张，甲方要求印刷 册。由 出版社出版。

第十条 乙方向甲方收取代理出版费用，经营额在 2 万以内的每书收取 1000 元，在 2 万元以上的收取经营额的百分之十。

第十一条 合同签订后，甲方需支付出版管理费 元，制作印刷费用 元，代理费 元，共计元。出版费用打入乙方帐户后，乙方启动出版程序。

第十二条 本书装帧印刷标准：封面 克铜板纸，正文 克 纸，黑白 / 彩色印刷，平装 / 精装。

第十三条 甲方向乙方免费提供 5 本样书。

第十四条 甲方同时委托乙方代理该作品在全世界出版中文繁体字的版权，代理网络出版、电子出版、连载、选编、声像、影视的版权。并收取甲方上述权利收入的百分之十作为代理费用。

第十五条 双方因合同的解释或履行发生争议，由双方协商解决。协商不成将争 议提交仲裁机构仲裁(向人民法院提起诉讼。)

第十六条 本合同自签字之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份为凭。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

最新自费隔离申请书模板(推荐)三

甲方(著作权人)：

地址：

联系人：

邮编：

电话：

e-mail:

作品名称：

署名：

字(行)数： 字(行)

插图： 幅

甲乙双方就上述作品的出版达成如下协议：

第一条 甲方委托乙方全权代理甲方作品在中国大陆地区简体字版出版事宜。

第二条 甲方的作品不得含有下列内容：

(一)反对宪法确定的基本原则;

(二)危害国家统一、主权和领土完整;

(三)危害国家安全、荣誉和利益;

(四)煽动民族分裂，侵害少数民族风俗习惯，破坏民族团结;

(五)泄露国家机密;

(六)宣扬淫秽、迷信或者渲染暴力，危害社会公德和民族优秀文化传统;

(七)侮辱或者诽谤他人;

(八)法律、法规规定禁止的其他内容。

第三条 甲方如侵犯他人著作权，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损 失，乙方可以终止合同。

第四条甲方的作品如含有侵犯他人名誉权、肖像权、姓名权等人身权力的，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损失，乙方可以终止合同。

第五条 甲方应于 年 月 日前将上述作品的“齐、清、定”稿件交予乙方。

第六条 乙方负责对书稿进行质量检查，如发现书稿有政治问题或不健康内容，以及其他问题，应在接到书稿的 1 个月内将书稿退还乙方，本合同失效。

第七条 乙方在签订本合同并收到出版费用 1 个月内，完成编辑加工、送出版社三 审、封面设计和版式设计等工作。

第八条 乙方在领取出版社准印手续后， 2 个月内完成出版任务，将样书交送甲方。 乙方：墨客自费出版工作室 地址： 联系人： 邮编： 100083 电话： e-mail:moke_

第九条 本书共 万字、 印张，甲方要求印刷 册。由 出版社出版。

第十条 乙方向甲方收取代理出版费用，经营额在 2 万以内的每书收取 1000 元，在 2 万元以上的收取经营额的百分之十。

第十一条 合同签订后，甲方需支付出版管理费 元，制作印刷费用 元，代理费 元，共计元。出版费用打入乙方帐户后，乙方启动出版程序。

第十二条 本书装帧印刷标准：封面 克铜板纸，正文 克 纸，黑白 / 彩色印刷，平装 / 精装。

第十三条 甲方向乙方免费提供 5 本样书。

第十四条 甲方同时委托乙方代理该作品在全世界出版中文繁体字的版权，代理网络出版、电子出版、连载、选编、声像、影视的版权。并收取甲方上述权利收入的百分之十作为代理费用。

第十五条 双方因合同的解释或履行发生争议，由双方协商解决。协商不成将争 议提交仲裁机构仲裁(向人民法院提起诉讼。)

第十六条 本合同自签字之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份为凭。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

年 月 日 年 月 日

最新自费隔离申请书模板(推荐)四

甲方：________________

乙方：________________

为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：

一、服务项目及费用

第一条委托人申请赴_________________________________(国家)(院校外文名称，以外文为准)_______________ (院校中文名称)留学，就读________________专业，留学类别属________________ (学历或非学历教育)。(注：在实际操作中，可根据具体情况填写几个学校专业或大类别专业)

第二条受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。

第三条委托人向受托人缴付出国留学中介服务费合计为人民币(大写)________________元。上述中介服务费不包括护照费、公证费、使领馆文件认证费，签证费和机票款等费用。

其中人民币_______元系入学申请中介服务费，该款应在双方签署本合同后即行支付;

人民币_______元系签证申请中介服务费，该款应在获得申请留学院校录取通知书当天支付。

委托人如同时申请多所院校的，需交纳额外申请院校的通讯费计人民币_______元。

二、受托人义务

第四条提供信息

1.受托人承诺向委托人提供的出国留学信息、宣传介绍材料、广告等，内容真实。

2.受托人应当向委托人介绍前往国家的教育制度、留学政策、留学签证政策和申请留学院校的性质、办学资质、入学要求、入学申请程序等基本情况。

3.受托人应当向委托人介绍留学层次_________(属于就读所在国的高中、预科、专科、学士学位、硕士学位等)及就读专业的详细情况。

4.受托人应当告知委托人申请留学院校的收费项目、收费标准和缴纳费用的办法。

第五条申请入学

1.受托人协助和指导委托人准备入学申请的相关材料。

2.受托人代为委托人办理入学申请手续。

3.受托人指导或为委托人办理缴纳报名费、学杂费等有关费用的手续。

4.受托人对委托人委托的留学申请，应当在_________年_________月前取得委托人申请留学院校的录取通知书。如到期不能完成(包括校方签发的录取通知书与委托人原申请的学校、院系及专业等不一致)，受托人应当在_________年_________月前，向委托人退回中介服务费人民币(大写) _________元。

5.受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。

第六条办理签证

1.受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证或入境批准文件。

2.受托人收到委托人按委托人前往国驻华使(领)馆要求准备的全部申请签证材料后，应当在____工作日内向委托人前往国驻华使(领)馆递交签证申请材料。如该使(领)馆在递交签证申请材料、送签时间有特别要求约定，应按其要求办理;需要进行面试的，受托人可协助安排预约时间等。

第七条其他

1.如受托人为委托人办理申请入学、签证服务等，其收取的费用应在本合同第三条中介服务费中标明。

2.受托人收取委托人的中介服务费，应当为委托人开具有效发票或盖有企业财务专用章的收据，并在本合同终止前将收据换为有效发票。

3.受托人收取的中介服务费以外的其它费用，应为委托人出具有效发票或盖有企业财务专用章的收据，并在本合同终止前，将收据换为有效发票。

4.如受托人代委托人向国外院校缴纳报名费、学杂费等费用，受托人应向委托人提供收费方的符合法律要求的证明文件。

有关受托人代收取的上述费用的退费规定按照合同附件或以委托人所申请的国外院校及海外合作机构的书面通知为准。

5.受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

6.委托人同时申请多所院校的，其获得其中任何一所院校的(预)录取通知书，即视为受托人已履行为委托人办理申请入学的义务。

三、委托人义务

第八条委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

第九条委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效。

第十条委托人应当自本合同签订之日起--日内，按受托人要求，把入学申请所需全部材料(详见附表)交与受托人，并应根据本合同的约定按时支付任何一笔款项。

第十一条在留学申请办理过程中，如前往国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。

第十二条在留学申请办理过程中，如委托人前往国家驻华使(领)馆要求委托人进行面试，委托人应按要求参加面试。

四、违约责任

第十三条受托人和委托人应履行合同中全部条款，违约方应承担相应的违约责任。

第十四条受托人违反合同条款造成合同无法履行，受托人应向委托人退还中介服务费人民币(大写) _________元，并在_________年_________月前，负责追回(或先行给付)委托人向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

第十五条受托人为达成本合同目的而向委托人提供虚假文件材料，除全额退还中介服务费外，还应按中介服务费的______%的人民币，作为违约金支付给委托人。

第十六条受托人未能在约定的时间内为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，委托人有权解除合同，但应及时通知受托人，受托人应按本合同第十四条约规定承担违约责任。如委托人要求继续履行，受托人应负责在_________年_________月前为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，并向委托人支付迟延履行违约金人民币(大写)_________元。

第十七条委托人为达成本合同目的而向受托人提供虚假文件材料，致使合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

第十八条由于委托人的违法行为，导致本合同无法履行，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

委托人无正当理由拒付或不按本合同约定的期限支付本合同约定的任何一笔款项的，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

委托人因个人原因未能在约定的时间内提交留学申请所需资料或未能办妥护照或未能通过相关的体检而导致留学申请无法继续或拒签的;受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

委托人被前往国家或地区使(领)馆查实有犯罪前科等不良记录而被拒签的，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

委托人未按前往国家或地区使(领)馆签证要求提供所需文件及手续，并书面(正本)要求送签而被拒签的，受托人委托人缴付的中介服务费。

第十九条委托人因自身原因，要求解除合同，按以下办法处理：

1.委托人已向受托人提供入学申请材料，受托人尚未向外方送交该材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服务费人民币(大写) _________元。

2.受托人已向外方送交了委托人入学申请材料，委托人尚未得到申请留学院校的录取通知书，委托人要求解除合同，受托人知除中介服务费人民币(大写) _________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

3.委托人获得入学录取通知书后，要求解除合同，受托人扣除中介服务费人民币(大写) _________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

4.受托人尚未向拟留学国驻华使(领)信递给委托人签证申请材料，委托人要求解除合同，受托人应当扣除中介服务费人民币(大写) _________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

5.受托人已向拟留学国驻华使(领)馆递交了委托人申请签证材料，委托人要求解除合同，受托人应当扣除中介服务费人民币(大写) _________元，并协助委托人追回委托人已向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

6.受托人在获得前往国签证预评估或正式签证后，委托人要求解除合同的，受托人不退还委托人缴付的中介服务费。

五、不可抗力条款

第二十条因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如重大自然灾害、瘟疫、战争、骚乱等。

第二十一条当事人一方因不可抗力不能履行合同的，应当立即通知对方，说明不可抗力的发生日期、事件性质，预计持续的时间及对该方履行本合同的影响，并应当自不可抗力发生之日起二日内提供证明。

第二十二条对不可抗力所造成的影响，双方应及时协商解决办法和补救措施。因不可抗力不能履行合同的一方，应尽力采取合理措施减轻可能给对方造成的损失，否则应对由此而扩大的损失承担赔偿责任。

六、适用的法律及争议解决方法

第二十三条本合同的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国有关法律。

第二十四条双方在履行本合同中如发生争议，应先由双方协商解决。如协商不成，同意按以下第_________种方式解决。

第一种：提交_________仲裁委员会仲裁。

第二种：依法向人民法院提起诉讼。

七、合同的补充、变更、修改

第二十五条如委托人未委托受托人进行签证服务，本合同第六条对当事人双方无效。

第二十六条对本合同的任何补充、变更、修改应采用书面补充合同形式。补充合同在双方签署后与本合同具有同等法律效力。

八、生效及终止条款

第二十七条本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人签署，自签字、盖章之日起生效。

第二十八条本合同正本一式两份，具有同等效力，委托人与受托人各执一份。

第二十九条双方履行本合同的权利和义务后，合同终止。

委托人(签字)：________________受托人(盖章)：________________

代理人(签字)：________________法定代表人(签字)：________________

签字日期：_______年_______月_______日签字日期：_______年_______月_______日

签字地点： 签字地点：

最新自费隔离申请书模板(推荐)五

甲方(自费出国留学申请人)：____________

身份证号码：____________

联系地址：____________

联系方式：____________

电子邮箱：____________

代理人：____________

身份证号码：____________

联系地址：____________

联系方式：____________

电子邮箱：____________

乙方(自费出国留学中介服务机构)：____________

资格认定书编号：____________

营业执照注册号：____________

法定代表人：____________

授权代表人(经办人)：____________

住所(地址)：____________

联系电话：____________

传真电话：____________

电子邮箱

为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《消费者权益保护法》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就乙方接受甲方的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下合同：____________

第一条 服务项目

1、甲方同意委托乙方以甲方的名义申请赴 (国家)留学，留学类别属 (学历或非学历教育)。并同意乙方以甲方的名义与所赴国驻华使(领)馆联系，代为甲方办理申请签证手续。

2、申请类型、学校名单(标准)、申请数量和所选择的相关专业等以《院校专业确认表》(见附件)为准。

第二条 甲方的责任与义务

1、甲方应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

2、甲方须按照乙方的要求向乙方提供申请学校及申办签证所需的甲方全部资料，但以为实现合同目的所必须的资料为限。在申办过程中，如前往国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求等有关方面的政策、规定发生变动，需要甲方补充材料时，甲方须在乙方根据相关国家、学校或使(领)馆规定而向甲方提出补充文件材料的合理期限内提供所需的材料。

甲方应保证及时、真实、全面地向乙方提供上述所有材料，如因甲方无法联系或提供材料不及时、不真实、不全面或提供不合法、无效的材料而导致申办不成，乙方不承担由此产生的后果。

如果因以上情形导致乙方遭受处罚或损失的甲方应当予以赔偿，但以直接损失为限。

3、甲方须提供有效联系方式，如更改联系方式应提前 _______日以(书面/ )的形式通知乙方，确保双方沟通途径顺畅。乙方按甲方提供的联系方式进行文件或通知的送达。

4、按照政府有关法律规定，甲方在收到乙方为其代为办理的校方录取通知书后，须自行在当地公安机关办理申领个人因私护照。按照使(领)馆规定，签证时甲方应自行到使(领)馆面签。如所赴国使(领)馆规定不需要面签时，甲方可委托乙方代为与使(领)馆联系办理签证手续，使(领)馆收取的签证费用由甲方负担。

5、甲方须自行承担在留学申请办理过程中发生的第三方费用，该费用由甲方自行向有关机构缴纳，缴费标准和缴费方式以相关收费机构对甲方的要求为准，也可选择委托乙方代为缴纳，委托缴纳需另行办理相关手续。甲方自行或委托乙方代为向第三方缴纳任何费用的缴费、退费事宜根据第三方规定的条款执行，乙方可以向甲方提供协助。

6、其它 。

第三条 乙方的责任与义务

1、乙方受甲方委托代为甲方办理申请入学的相关事宜。乙方应提供自费留学咨询服务，介绍相关院校的综合情况。乙方须向甲方提供校方所需文件清单，按照有关法规协助甲方准备材料，代表甲方与校方联系，为甲方办理相关手续。申请成功以甲方收到符合《院校专业确认表》约定的任何一所院校的录取通知书为准(包括有条件录取通知书及无条件录取通知书)。

2、乙方受甲方委托代为办理申请签证的相关事宜。乙方须向甲方提供有关方面所需文件清单，介绍相关规定，协助甲方准备材料，办理相应手续。服务成功以甲方获得其申请的所赴国签证为准。

3、乙方有责任对甲方提供的个人资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向国外院校、所赴国驻华使(领)馆、法律授权的机构以及为申请留学所涉及的相关机构之外的其他机构或个人披露这些资料。如乙方未经许可擅自泄露甲方个人资料，所导致的一切直接及间接损失由乙方承担。

4、在申办过程中，乙方应及时向甲方报告办理留学申请的进展、结果。甲方向乙方询问有关申请的进度、结果，乙方应当积极答复。如有关方面的政策发生变动，需要申请人补充材料，乙方须提前 _______日通知甲方。乙方接收甲方递交的全部资料时应向甲方出具接收清单，注明资料名称、接收时间等，并由授权代表人签字并加盖乙方公章。

5、其它 。

第四条 收费

一、中介服务费用

1、乙方为甲方提供本合同第三条约定的服务所收取的中介服务费共计人民币(大写) _______元整(￥ )。

2、付款方式

□ 一次性付款方式：____________

甲方在签署本合同 _______日内，需缴纳乙方中介服务费人民币(大写) _______元整(￥ )，乙方在收到此款项以及完整的入学申请所需资料后 _______日，开始代为甲方申请入学手续。

□ 分期付款方式：____________

甲方在签署本合同 _______日内，向乙方交纳第一笔中介服务费人民币(大写)

_______元整(￥ )，乙方在收到此款项以及完整的入学申请所需资料后，开始代为甲方办理申请入学手续。

甲方在收到校方录取通知书 _______日内，向乙方交纳第二笔中介服务费人民币(大写) _______元整(￥ )，乙方在收到此款项以及完整的签证申请所需资料后 _______日，开始代为甲方办理申请签证手续。甲方延期支付的，乙方有权中止履行相关义务，在收到甲方第二笔款项后继续履行。

3、支付方式：____________ □现金 □信用卡/借记卡 □汇款

采用现金和pos刷卡付费的形式，在乙方缴纳;采用汇款方式缴纳可将服务费汇至乙方指定的银行账户：____________ 。

4、甲方须按所申请学校的要求，直接向校方及时缴纳校方所要求的申请注册费。

5、甲方在办理留学申请过程中如留学意向发生改变，例如变更申请学校、专业、开学日期等，均须在合理时间内以(书面/ )的形式提前告知乙方。如乙方已实际完成本合同委托申请事项，则甲方应当按照合同约定支付乙方相关费用;甲方改变申请后的费用应另行支付。

6、乙方为甲方申请本合同以及《院校专业确认表约定所数学校，超过本合同以及《院校专业确认表》约定所数学校，每增加一所学校，甲方须另缴纳中介服务费(大写) _______元整(￥ )。该费用应于确认增加申请院校之日起 _______日内支付给乙方，乙方在收到此款项以及完整的入学申请所需资料后，开始代为甲方申请新增院校的入学手续。

二、其他服务费

乙方为甲方提供本合同第三条约定的自费出国留学中介服务以外的下列服务，甲方须在中介服务费之外另行支付费用：____________

1、甲方获取签证后，如需要安排住宿、接机等服务，乙方可为甲方联系，服务费标准为 ，涉及的第三方费用须由甲方自行承担。

2、乙方可为甲方办理 次录取通知书延期申请，服务费标准为 。如院校要求甲方重新提交入学申请时，则视为加申学校，延期结果由申请院校决定，延期不成功乙方延期服务费不予退还。"

第五条 退款条款

本合同生效后，在以下几种情况下可以办理退费(乙方退费范围仅限于乙方按照本合同第四条中约定并实际收取的中介服务费，不包含咨询费、其他服务费和乙方受甲方委托向任何第三方缴纳的费用)

1、在双方正常履行合同前提下，如甲方在 _______年 _______月之前未能获得任何一所院校的录取通知书，或校方签发的录取通知书与《院校专业确认表》中所载明的申请类型、院校、专业等不一致的，甲方可向乙方提出退款要求，乙方须在十五个工作日内将中介服务费人民币(大写) _______元整(￥ )退还给甲方。

2、在双方正常履行合同前提下，甲方签证申请被拒签后，可向乙方提出退款要求，乙方须在十五个工作日内将中介服务费人民币(大写) _______元整(￥ )退还给甲方。

甲方可以在不申请退款的前提下要求乙方为甲方再一次申请同国签证，涉及第三方费用由甲方自行承担。再次申请成功的，不退费;再次申请不成功的，甲方可向乙方提出退款要求，乙方须在十五个工作日内将中介服务费人民币(大写) _______元整(￥ )退还给甲方。

3、在上述1或2的情况发生时，乙方须协助甲方按校方退款政策索还甲方支付给校方的费用，具体退费金额以学校政策为准。

4、甲方已向乙方提供入学申请材料，乙方尚未向外方送交甲方该材料，甲方要求解除合同，乙方收取中介服务费总额的 _______%，共计人民币(大写) _______元整(￥ )，剩余已收中介服务费须在收到甲方书面通知后的十五个工作日内予以退还。

5、乙方已向外方送交甲方入学申请材料，在收到符合《院校专业确认表》约定的任何一所院校的录取通知书前，甲方要求解除合同，乙方收取中介服务费总额的 _______%，共计人民币(大写) _______元整(￥ )，剩余已收中介服务费须在收到甲方书面通知后的十五个工作日内予以退还。

6、在甲方收到符合《院校专业确认表》约定的任何一所院校的录取通知书后，乙方为甲方提供签证方案设计前，甲方要求解除合同或因甲方原因导致合同无法继续履行的，乙方收取中介服务费总额的 _______%，共计人民币(大写) _______元整(￥ )，剩余已收中介服务费须在收到甲方书面通知后的十五个工作日内予以退还。

7、在甲方收到符合《院校专业确认表》约定的任何一所院校的录取通知书并获得签证后，甲方要求解除合同，乙方已履行了合同所约定的所有义务，已缴纳的中介服务费不予退还。

8、其它 。

第六条 违约条款

1、自合同生效后，如因甲方单方面解除、终止合同，造成甲方申请留学不成功，属甲方违约，甲方所缴纳的中介服务费按本合同第五条相关退款条款执行。

2、自合同生效后，如因乙方单方面终止合同或因乙方过错导致合同无法继续履行，造成甲方申请留学不成功，属乙方违约。甲方所缴纳的中介服务费全部退还，并承担因此给甲方造成的损失。

3、本合同解除或终止涉及第三方费用返还的，则以第三方的相关规定为准;乙方不对甲方无法向第三方主张返还的费用承担责任。

4、如甲方申请留学不成功，并符合本合同退款条款时，乙方须在甲方提出退款申请后的 _______日内向甲方退还相应款项，如未能按本合同规定按时退款，属乙方违约，并承担由此给甲方造成的损失。

5、如甲方违反所就读学校的规定或所在国的法律法规，造成甲方经济损失，由甲方自行承担。

6、由于政治原因或地震、台风、水灾、火灾、战争以及其他不能预见并且对其发生和后果不能防止或避免的不可抗力，致使直接影响本合同的履行或者不能按约定的条件履行时，遇有上述不可抗力的一方，应及时通知对方，并应在十五日内，提供不可抗力详情及本合同不能履行、或者部分不能履行、或者需要延期履行的理由的有效证明文件，此项证明文件应由不可抗力发生地区的公证机构出具，按其对本合同的影响程度由双方协商决定是否解除合同、免除或者部分免除履行合同的责任，或者延期履行合同。

7、其它 。

第七条 附则

1、本合同书双方签订后自甲方付款之日起生效。如是外地邮寄合同汇款客户，以款到之日起生效。有效期至合同履行完毕之日。

2、凡因履行本合同所发生的一切争议，甲乙双方应通过友好协商方式解决。协商不成时，双方一致同意选择以下一种解决方式，其裁决结果对本合同具有最终法律效力：____________

□提交 仲裁委员会进行仲裁

□提交 人民法院进行诉讼

3、本合同的组成：____________本合同由合同本身及《院校专业确认表》组成，本合同和《院校专业确认表》具有同等法律效力。甲乙双方可就本合同未尽事宜另行签订补充合同，补充合同与本合同具有同等法律效力。

4、其它

本合同一式叁份，甲方执壹份，乙方执贰份，具有同等法律效力。

甲方代表签字(盖章)：____________ 乙方代表签字(盖章)：____________

日期：____________ _______日期：____________

合同签订地：____________