患者自费签字协议书模板通用 患者家属签字的协议书(3篇)

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患者自费签字协议书模板通用一

你们好!

本人王承凤因患慢性支气管炎，平时易感冒，体质差，每年冬病夏治时，要去医院穴位敷贴。因种种原因，现住在了绿地时代名邸，去市里医院做穴位敷贴实在不方便，听说贵院针灸科有此医疗服务，7月1日便去登记，然因患者多，医生就一个，早已超出登记名额，敷贴登记已结束。但当年轻的针灸科女医生听说我的实际情况后，即同意给我敷贴名额，解决了我的就医困扰。这种想病人之所想，急病人之所急的慈悲恻隐之心，令我深深感动，我要为这位年轻的女医生点个大大的赞，为贵院点赞。由衷感谢医生的仁爱之心，感谢贵院有此项医疗服务，解决我们的车马劳顿之苦，再次感谢。

此致

敬礼!

王承凤

20xx.7.15

患者自费签字协议书模板通用二

根据济宁市《关于转发〈关于进一步做好重型精神疾病患者服务与管理工作的意见〉的通知》济卫疾控发[20xx]27号，为切实保障广大人民群众身体健康,促进经济社会协调发展,努力减少精神病人肇事肇祸事件的发生。在上级主管部门的统一领导下，我市全面落实各项工作任务，较为全面的完成了20xx年工作指标，现将工作情况总结如下：

为加强我市精神卫生工作的领导和管理，进一步做好精神卫生工作，专门成立了精神卫生工作领导小组，认真落实各级卫生机构职责，充实完善组织机构，为确保重性精神疾病管理工作顺利开展奠定了组织和保障。

1、一般情况

我市总人口549038人（不包括王因、黄屯），辖7个镇3个街道社区，共有407个村委会，30个居委会。已开展重性精神疾病管理治疗服务的机构16个，人员35人。20xx年登记符合诊断重性精神疾病患者2651人，管理率高达48.29%，第三季度督导考核规范管理率平均达60%，上述指标均超过基本公共卫生考核指标。无轻度滋事、肇事肇祸危险行为患者的报告。

2、建立健全重性精神疾病管理治疗网络

根据分级负责，属地管理的原则，将重性精神疾病患者排查信息全部录入系统，我市重性精神疾病防治管理纳入日常工作，按照“防治结合”的工作模式建立医院、防治机构、社区三位一体的管理治疗网络。

3、系统管理情况

截止到11月30日，我市已纳入管理的重性精神疾病患者，按性别统计，男1619人，占患者总数的60.07%，女1032人，占患者总数的38.9%；按疾病类型统计，精神分裂症20xx人，占患者总数的75.44%；偏执性精神病7人，占患者总数的0.26%；分裂情感性障碍265人，占患者总数的10%，双相（情感）障碍273人，占患者总数的10.3%；癫痫所致精神障碍53人，占患者总数2%；精神发育迟滞53人，占患者总数2%。

4、人员培训、技术指导和健康教育、宣传活动

20xx年对基层医疗卫生机构重性精神疾病管理治疗人员进行了业务培训，并且下基层现场指导各基层医疗机构业务人员，在病人年度查体、随访过程中根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心里支持和帮助。

利用“世界精神卫生日”活动，开展了丰富多彩的.宣传活动。通过广播、电视等渠道进行了宣传报道、设立宣传栏、悬挂宣传横幅、向市民发放宣传单等大大提高了广大群众对精神疾病的认识，消除了社会对重性精神疾病患者的偏见。

5、督导及分析评估

20xx年协助卫生局对基层医疗机构重性精神疾病管理工作进行督导。督导中检查各项工作制度、工作流程等落实情况，各项技术指标的完成数量和质量，协调、帮助解决工作中存在的管理问题和技术问题，人员设备配置情况、核查核实各种报表和填报内容。及时将督导结果进行反馈并对督导中发现的问题提出整改意见。定期下载保存有关数据，并进行分析评估。

1.重性精神疾病管理队伍薄弱，设备等不够齐全，业务有待进一步提升；

2.重性精神疾病管理部门协调机制有待进一步完善，精神病专科医院的信息没有传到疾控中心。

3.有一部分行政区划在辖区，而行政管理不在的镇街无法管理到位。

患者自费签字协议书模板通用三

今天我以无比激动的心情给您洗写了这封简短的信，以表达我们全家对您的感激之情。真的非常的感谢您!我上个月检查怀孕了，真的太谢谢您了。要不是您的技术、您的教导，我真的不相信我还能再怀孕，还能在位家里添个孩子。

我真的发现我很幸运，我没有像其他的不孕不育患者那样，为了能早点生孩子走了很多治疗弯路。 现在想起自己在4年前，我和丈夫在公公婆婆的催促下，打算要个孩子，于是就去做了一次孕前检查，可没想到，就是这次检查，让我得知自己竟然患上了不孕，这个打击让两位老人急于抱孙子的希望一下破灭了，还好他们都通情达理，尤其是我老公。他总是安慰我说：现在治不孕技术那么好，一定没问题的。看到家里人这样对我，我更陷入了深深自责，我猜想，肯定是几年前一次不当人流造成的。

其实说真的在来顺德东方女子医院的时候，我也咨询过好几家医院，虽然我也求子心切，但是我并不想像其他人那样，为了怀孕到处跑，随随便便的去医院治疗。我一直都觉得要去医院治疗就一定要找佛山最好的不孕不育医院，不要到时候钱花光了、家人也跟着遭罪了。我很庆幸我找到了顺德东方女子医院——华南不孕不育研究基地。没有想到的是，我的治疗很顺利。经过李兰兰专家的细心诊断，原来是输卵管左侧有些粘连，该院的李兰兰专家为我实施了三镜一丝联合术。治疗2个月后复查时，医院告诉我一切正常，不久我就怀上了，如今我拥有了我们快乐的宝宝。终于圆了我多年的宝宝梦。

当听到那一声清脆而健康的啼哭声，我不禁泪流满面。那一刻我想到了很多，有当初听到不孕时的无助，有看到丈夫理解眼光时的欣慰和自责，有对他人孩子的羡慕，真的是五味俱全。那一刻我想到了您，想到了顺德东方女子医院，是你们的技术、你们的服务、你们的帮助让我能体会到做妈妈的幸福。

不知道怎样来表达我对您的、以及顺德东方女子医院全体医护人员的感激之情，我只能衷心的说：谢谢你们!正是因为你们成熟的医疗技术圆了我们一家人的梦。真诚的感谢你们。

此致

敬礼!

20xx年x月x日